Aproximadamente el 50% de los pacientes con angina crónica tienen un ECG normal durante el reposo y en ausencia de dolor; el resto puede mostrar los signos electrocardiográficos de un infarto de miocardio antiguo, una depresión del segmento ST o cambios isquémicos de la onda T. En algunos casos se añaden además signos de hipertrofia ventricular secundaria a hipertensión arterial, bloqueos de rama, etc. El registro del ECG durante la crisis de dolor es de gran utilidad; en estas circunstancias es frecuente la aparición de una depresión del segmento ST, cambios en el voltaje y polaridad de la onda T y, más rara vez, bloqueos de rama o trastornos del ritmo. Un ECG basal normal no permite descartar la enfermedad coronaria (un error frecuente en la práctica diaria); incluso durante las crisis anginosas el ECG puede permanecer sin cambios o presentar signos inespecíficos, si bien estos casos son poco frecuentes (2,43).
La prueba de esfuerzo estudia la respuesta clínica y electrocardiográfica a un ejercicio físico programado; constituye una prueba fundamental para el diagnóstico del paciente coronario y, además, proporciona datos sobre su pronóstico y capacidad funcional (v. Prueba de esfuerzo). La prueba de esfuerzo se considera positiva si provoca dolor o el segmento ST desciende al menos 1 mm (medido 0,08 seg después del punto J), adoptando una forma horizontal o descendente. La prueba de esfuerzo se utilizó inicialmente con fines diagnósticos, y está indicada en los siguientes casos: a) pacientes con dolor anginoso típico y ECG de reposo normal; b) presencia de dolores atípicos pero sospechosos de ser coronarios, y c) pacientes con ECG anormal pero sin angina. En los últimos años se ha empleado para valorar la capacidad funcional de los enfermos y su pronóstico. En los pacientes con angina estable se consideran signos de mal pronóstico la aparición precoz (menos de 6 min) de angina o cambios del segmento ST, la depresión de éste superior a 2 mm, la incapacidad para realizar un esfuerzo superior a 5 METS y el descenso de la presión arterial durante el esfuerzo. También resulta extraordinariamente útil para evaluar la respuesta al tratamiento; por todo ello una prueba de esfuerzo es obligada en todo paciente coronario (43).
La prueba de esfuerzo convencional tiene una sensibilidad y una especificidad limitadas para el diagnóstico de insuficiencia coronaria; la utilización simultánea de la gammagrafía con talio 201 o tecnecio-99 metaestable, mejora el valor diagnóstico de la prueba (v. Cardiología nuclear). Mediante la utilización de la técnica SPECT (tomografía computarizada de emisión de fotón único), introducida más recientemente, se pueden obtener imágenes individuales a diferentes ángulos predeterminados. Cuando el flujo coronario es normal, el radioisótopo se distribuye de forma uniforme. En el caso del talio, la captación por parte de las células miocárdicas se lleva a cabo a través de la bomba de sodio-potasio, por lo que requiere la integridad de la membrana. Por el contrario, los compuestos de tecnecio (Sestamibi Tc-99m, Tetrofosmin Tc-99m) difunden pasivamente a través de la membrana y su retención en el interior de la célula requiere un potencial mitocondrial negativo.
Cuando la perfusión está reducida en un área del miocardio, la gammagrafía muestra un defecto o "zona fría" que permite localizar la zona isquémica. La sensibilidad y la especificidad de la prueba de esfuerzo combinada con la gammagrafía con talio para diagnosticar enfermedad coronaria alcanzan el 90 y el 80%, respectivamente. Para los compuestos de tecnecio combinados con la técnica SPECT, estas cifras son 90 y 74%. Por su mayor coste, la ergometría con gammagrafía de perfusión miocárdica debe reservarse para los casos en que la prueba de esfuerzo no es concluyente, es decir, pacientes con angina típica y prueba de esfuerzo normal y enfermos con alteraciones basales del ECG que impiden su interpretación (bloqueo de rama, síndrome de Wolff-Parkinson-White [WPW]) (44).
Aproximadamente el 20-30% de los pacientes en los que está indicado practicar una ergometría, no pueden realizar un ejercicio físico adecuado. En estos casos se puede realizar una gammagrafía de perfusión isotópica tras la administración de dipiridamol o adenosina. Estos dos fármacos provocan una potente vasodilatación arterial y redistribución del flujo miocárdico que pone en evidencia las áreas mal perfundidas. La sensibilidad y especificidad con estas técnicas es similar a las de la ergometría (43,44).
El ecocardiograma constituye un método sensible e incruento para el diagnóstico de los defectos segmentarios de la contractilidad y la evaluación global de la función ventricular. De esta forma, el ecocardiograma es fundamental en la evaluación de la función ventricular residual en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Igualmente, permite el diagnóstico de las alteraciones de la contractilidad en enfermos con angina de pecho (miocardio hibernado). Además, se está utilizando en combinación con la prueba de esfuerzo para el diagnóstico de la isquemia miocárdica (ecocardiografía de estrés). Para ello, se valoran las alteraciones segmentarias de la contracción ventricular que aparecen durante el ejercicio como consecuencia de la isquemia (1,2).
Mediante la opacificación del ventrículo izquierdo y de las arterias coronarias, el cateterismo cardíaco permite el análisis de la función ventricular y el conocimiento del grado y la extensión de las lesiones coronarias. Así pues, las indicaciones principales de esta técnica son dos (1, 44):
1) El diagnóstico de la enfermedad en pacientes con un cuadro clínico y exploraciones incruentas dudoso o contradictorio.
2) El diagnóstico de la localización de las estenosis coronarias en pacientes en los que está indicada la revascularización (los que no responden al tratamiento médico o tienen signos clínicos de mal pronóstico).
En ocasiones puede utilizarse para evaluar el pronóstico de un paciente determinado; de cualquier forma, es una exploración que entraña cierto riesgo, por lo que debe emplearse de forma selectiva y no indiscriminada. El grado de afección coronaria observado durante la coronariografía en las diferentes series de angina estable publicadas varía ligeramente; en general, existe una proporción similar (25%) de pacientes con estenosis en una, dos o las tres arterias coronarias principales. El 5-10% muestra lesiones coronarias no obstructivas e incluso puede tener un árbol coronario angiográficamente normal. La función ventricular es normal en la mayoría de los pacientes con angina estable y sin antecedentes de infarto de miocardio (4).
El pronóstico de los pacientes con angina estable, y en general del enfermo coronario, depende del estado de la función ventricular y de la extensión de las lesiones coronarias. Aproximadamente un tercio de los pacientes con angina de esfuerzo de comienzo reciente quedan libres de síntomas de forma espontánea. En el estudio de Framingham, la mortalidad anual en la angina crónica estable fue del 4%. El sexo masculino, el antecedente de hipertensión y la presencia de arritmias se asocian a un mal pronóstico. Asimismo, la insuficiencia cardíaca ocasiona una elevada mortalidad, próxima al 12% anual. Otro factor de riesgo es la presencia de depresión del segmento ST en el electrocardiograma (ECG) basal. Por último, los pacientes con prueba de esfuerzo positiva a cargas bajas (5 METS) o a frecuencias cardíacas inferiores a 120 lat/min tienen una mortalidad del 15-20% anual y constituyen un grupo de alto riesgo en el que son frecuentes las lesiones del tronco común de la coronaria izquierda. Los pacientes de estos grupos de mal pronóstico deben referirse para cateterismo cardíaco y revascularización coronaria (45). Como ya se ha mencionado, la coronariografía permite una evaluación más precisa del pronóstico. Los enfermos con lesiones en un solo vaso coronario y función ventricular normal tienen una mortalidad anual del 0,6%, que asciende al 3,5% si la función ventricular es anormal. Estas cifras son, respectivamente, del 1,6 y 5,6% para los pacientes con afección de dos vasos, del 3,6 y 11% para los de tres y del 10 y 25% para los que presentan afección del tronco común de la coronaria izquierda (44).
Aliviar el dolor anginoso, prevenir nuevas crisis e interrumpir el progreso de la aterosclerosis coronaria constituyen los tres objetivos principales del tratamiento de la angina estable. Como en todo paciente coronario, el primer paso debe ser el control de los factores de riesgo, fundamentalmente el de la hipertensión arterial, el abandono del tabaco y la modificación de la dieta, que consiste en reducir el aporte de grasas y moderar el consumo de café y alcohol. La educación del paciente ocupa un lugar importante en esta enfermedad; es imprescindible informarle de su naturaleza e infundirle confianza, animándolo a desarrollar una vida normal; casi todos los pacientes con angina crónica pueden permanecer activos laboralmente, excepto los que desarrollan oficios especiales, como pilotos o conductores de vehículos de transporte público, o trabajos que requieren un esfuerzo físico muy intenso.