Comportamiento del sindrome coronario agudo en la terapia intensiva
Autor: Dr. Nguyen Castro Gutiérrez | Publicado:  27/10/2010 | Cardiologia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos | |
Comportamiento del sindrome coronario agudo en la terapia intensiva .9

El paciente debe conocer los esfuerzos y las situaciones que le provocan angina para evitarlos, así como la importancia de no realizar actividades físicas intensas tras las comidas, con tiempo frío o durante una situación de estrés. Por el contrario, se le debe recomendar que practique regularmente ejercicio, de acuerdo con su sintomatología; en general, caminar 4-6 km diarios, cinco días por semana, es una medida prudente, pero algunos enfermos poco sintomáticos pueden realizar otros deportes como ciclismo o tenis, siempre no competitivos y sin que les causen estrés o les provoquen molestias. Los ejercicios isométricos deben desaconsejarse (46).

La nitroglicerina sublingual, en forma de comprimidos o aerosol, es el tratamiento de elección de las crisis anginosas, y el paciente debe recibir instrucción para utilizarla de forma adecuada. Los nitritos reducen el consumo de oxígeno miocárdico al disminuir el retorno venoso y la postcarga. Al mismo tiempo causan vasodilatación coronaria, un mecanismo que puede ser relevante cuando el espasmo desempeña un papel en la producción de la angina. La nitroglicerina debe administrarse tan pronto como aparezca el dolor e, incluso, utilizarse con carácter profiláctico si el paciente ha de realizar un esfuerzo que presumiblemente le ocasionará dolor. El comprimido se fracciona con los dientes y se deja debajo de la lengua, sin deglutir saliva durante unos instantes; cuando se toma por primera vez conviene hacerlo sentado o en decúbito, ya que algunos enfermos experimentan hipotensión y mareos con las dosis habituales (0,3-1 mg). El dolor suele aliviarse rápidamente, en 2-3 min, aunque en ocasiones es necesario administrar 2-3 comprimidos separados por un intervalo de 5 min. Si con estas medidas el dolor no cede, debe sospecharse la posibilidad de un infarto de miocardio (47).

Cuando las crisis ocurren de forma muy aislada o guardan una relación muy estrecha con ciertos esfuerzos –por ejemplo, la angina que ocurre por las mañanas con el primer esfuerzo del día (angina de primoesfuerzo) – puede controlarse fácilmente con nitratos de acción prolongada. Los preparados más útiles son los de mononitrato de isosorbide por vía oral y la nitroglicerina percutánea. El principal problema que presentan estos fármacos es el desarrollo de tolerancia, en especial a dosis altas y con administración continuada durante las 24 horas del día, por ello se aconseja dejar diariamente un período de tiempo sin fármaco. Por ejemplo, los parches de nitroglicerina se deben mantener durante 12 horas (47,48).

En los pacientes con angina de esfuerzo moderada o grave (capacidad funcional grados II a IV), los bloqueadores betaadrenérgicos son los fármacos de elección. Su efecto antianginoso se debe a la reducción del consumo de oxígeno provocada por la bradicardia y la disminución de la contractilidad que determinan. Además, los bloqueadores beta aumentan el flujo coronario al alargar la diástole, al mismo tiempo que reducen la taquicardia provocada por el ejercicio y controlan la presión arterial en los pacientes hipertensos. La elección de un determinado betabloqueante depende fundamentalmente de la experiencia; en algunos pacientes con asma bronquial o claudicación intermitente se utilizan preferentemente los cardioselectivos, aunque a dosis altas las diferencias entre los distintos tipos de bloqueadores betaadrenérgicos se atenúan. Pueden combinarse con los nitratos de acción prolongada o con los antagonistas del calcio, en especial el nifedipino, en las formas rebeldes al tratamiento.

Aproximadamente el 20% de los pacientes con angina no responden a los bloqueadores beta; además, existen múltiples contraindicaciones pulmonares (asma, enfermedad pulmonar crónica), cardíacas (insuficiencia cardíaca, bradicardia), circulatorias (claudicación) y neurológicas (depresión), entre otras. En estos casos los antagonistas del calcio son una buena alternativa, especialmente el verapamilo, que comparte con los bloqueadores beta los efectos bradicardizante e inotrópico negativo. Se ha observado una mejoría clínica, tanto con este fármaco como con el diltiazem, el amlodipino y el nifedipino, que se traduce en mayor capacidad de esfuerzo y menor consumo de nitroglicerina. Se ha sugerido, a partir de estudios retrospectivos y metaanálisis, que el nifedipino administrado en formas de liberación rápida puede aumentar la mortalidad, por lo que se desaconseja su utilización, excepto en combinación con los bloqueantes betaadrenérgicos (1, 4,48).

Actualmente se están ensayando nuevos fármacos en el tratamiento de la isquemia con mecanismos de acción diferente a los tres grupos clásicos. El nicorandil es un fármaco vasodilatador que promueve la apertura de los canales de potasio; no obstante, la evidencia clínica en favor de su utilización todavía es escasa. El estudio SAPAT, un ensayo aleatorizado y doble ciego, con más de 2.000 pacientes demostró que el ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas (75 mg/día) en pacientes con angina estable reducía en un 34% la incidencia de muerte e infarto de miocardio, confirmando de esta forma lo observado en otros grupos de pacientes coronarios. En pacientes que no pueden recibir aspirina, la ticlopidina ha demostrado ser una alternativa adecuada. Más recientemente, el clopidogrel, un fármaco similar a la ticlopidina pero sin la tasa de complicaciones hematológicas de ésta, ha mostrado un efecto discretamente superior a la aspirina en la prevención de complicaciones vasculares (reducción del 8%) (1,2).

En los pacientes en los que el tratamiento médico es ineficaz o en aquellos que consideran inaceptable la calidad de vida que éste les proporciona, la revascularización miocárdica mediante angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o mediante cirugía con injerto venoso o arterial, consigue a menudo eliminar las crisis anginosas y simplificar la medicación. Además, se ha demostrado que la cirugía mejora la expectativa de vida en ciertos grupos de pacientes de alto riesgo con afección coronaria grave y disfunción ventricular izquierda. En 1977 Gruntzig introdujo una nueva forma de tratamiento de la isquemia miocárdica consistente en dilatar la lesión aterosclerosa mediante un catéter con un balón en su extremo. Actualmente la angioplastia con balón puede complementarse con otras técnicas como la aterectomía, y sobre todo el stent intracoronario, que han mejorado sensiblemente los resultados y permiten abordar lesiones complejas. A pesar de ello, en ciertos tipos de lesiones, excéntricas, calcificadas o con trombo, así como las localizadas en los ostia coronarios o en los injertos venosos, la tasa de éxito es menor y la incidencia de complicaciones mayor. En manos experimentadas, el porcentaje de éxitos sobrepasa el 90%, alcanzando el 98% en las lesiones concéntricas, no complicadas. En el 20-30% de los casos, dependiendo del tipo y localización de la lesión, se produce una reestenosis durante el primer año. La angioplastia coronaria está contraindicada en pacientes con lesiones difusas y distales o en las localizadas en el tronco común de la coronaria izquierda (49).

La cirugía de revascularización mediante injerto aortocoronario con vena safena o con la arteria mamaria interna constituye la intervención de cirugía cardíaca más frecuente en la actualidad y su eficacia en el tratamiento de la isquemia miocárdica está bien establecida. En la angina estable, la mortalidad operatoria oscila entre el 1 y el 3%, excepto para los enfermos con afección del tronco común de la coronaria izquierda o cirugía valvular combinada, en los que puede elevarse hasta el 10%. Los factores que indican mal pronóstico son la edad avanzada, la cirugía urgente, la insuficiencia renal, las afecciones del tronco común de la coronaria izquierda y la disfunción ventricular grave.

La incidencia de infarto peroperatorio oscila entre el 2 y el 5%, las infecciones peroperatorias entre el 1 y 5% y la incidencia de accidente vascular cerebral alcanza el 6%. Éstos son más frecuentes en pacientes de edad avanzada, diabéticos, con historia de enfermedad vascular periférica, afección neurológica previa o lesiones carotídeas significativas. En la mayor parte de los estudios, la supervivencia a los 5 años es del 90-95%, a los 10 años 80-90% y del 65-75% a los 15 años; estas cifras son más favorables cuando se utiliza como injerto la arteria mamaria, mientras que los resultados negativos a largo plazo correlacionan con un control inadecuado de la diabetes o la dislipemia, y la persistencia del hábito de fumar. Durante el primer año se ocluyen aproximadamente el 20% de los injertos y a los 15 años el 50% persisten permeables (50).

Nueve estudios controlados han comparado la eficacia de la cirugía de revascularización y la angioplastia en el tratamiento de la angina de esfuerzo; todos ellos incluyen pacientes de riesgo moderado, preferentemente con afección de dos o tres vasos coronarios, excluyendo enfermos con lesiones del tronco común de la coronaria izquierda y oclusiones completas. En estas circunstancias, ambas técnicas tienen una mortalidad a los 5 años similar, aunque la cirugía ofrece una revascularización más completa, un mayor número de pacientes quedan asintomáticos y la tasa de reintervenciones es inferior a la angioplastia. En el estudio BARI, además, en los pacientes diabéticos la mortalidad a los 5 años fue casi la mitad cuando se operaron que si se trataron mediante angioplastia coronaria. Ésta, por su parte, es mucho menos traumática y permite una recuperación más rápida (51).


Revista Electronica de PortalesMedicos.com
INICIO - NOVEDADES - ÚLTIMO NÚMERO - ESPECIALIDADES - INFORMACIÓN AUTORES
© PortalesMedicos, S.L.
PortadaAcerca deAviso LegalPolítica de PrivacidadCookiesPublicidadContactar