La comorbilidad también estuvo presente en una publicación del estudio de Framingham, donde lo más resaltante fue que la alta prevalencia de factores de riesgo coexistentes era más notoria en aquellos pacientes con tensión arterial normal-alta, de acuerdo a la clasificación del Sixth Joint National Committee (2), distribuidos de la siguiente forma: grupo de riesgo A (sin factores de riesgo): 2,4%; grupo de riesgo B (un factor de riesgo, excepto diabetes): 59,3% y grupo de riesgo C (diabetes o enfermedad cardiovascular manifiesta): 38,2% (8).
Más recientemente, sobre los datos de la encuesta de salud NHANES I provenientes de 12 629 participantes hipertensos, Ogden y col. (25,) mostraron que apenas el 9% de los mismos pertenecían al grupo A, el 71,7% al grupo de riesgo B y el 19,2% al grupo de riesgo C.
En una de las encuestas nacionales realizadas en el país en 1993, sobre un total de 14 519 adultos evaluados, 5 067 (34,9%) resultaron con tensión arterial diastólica (TAD) igual o mayor a 90 mmHg. Una elevada proporción de ellos (76,7%) poseía otro factor de riesgo asociado: obesidad en un 32,7%; tabaquismo en un 18,6%; cifras de colesterol elevadas, conocidas por un 17,1% y diagnóstico de diabetes tipo 2 en un 8,3% (26).
Si a lo anterior se añade: a) que puede existir otro factor de riesgo no considerado en los estudios citados, como es la hipertrofia ventricular izquierda confirmada por electrocardiografía o ecocardiografía), con una prevalencia cercana al 30% en la población de hipertensos, b) que la hipertrofia del ventrículo izquierdo es un factor independiente de riesgo cardiovascular que condiciona una mayor frecuencia de eventos coronarios y c) que está íntimamente relacionada a los valores de tensión arterial sistólica y presión de pulso, es evidente la imperiosa necesidad de un mejor control de la Tensión arterial con la finalidad de reducir la probabilidad de ocurrencia de eventos y mejorar el pronóstico del paciente hipertenso.
Lo anteriormente expuesto fue confirmado por Cuspidi y col. (25,26) en una muestra de 141 hipertensos, recién descubiertos, a quienes adicionalmente a la rutina clínica se les había practicado ecocardiografía y ultrasonografía carotidea. El riesgo fue estratificado de acuerdo a los criterios de la WHO-ISH (26) y cuando se tomaron en cuenta los resultados de los estudios ultrasonográficos, cerca del 45% de los pacientes, originalmente, clasificados en la categoría de riesgo moderado pasaron a la categoría de riesgo alto, al mostrar algún daño en órgano blanco en los estudios especializados.
Otro aspecto de capital importancia para los intereses de la cardiología preventiva y de la salud pública en general, es que cualquier incremento en las cifras de tensión arterial está asociado con un aumento en el riesgo relativo de la mortalidad por enfermedad coronaria, independientemente de los niveles de tensión arterial individuales (12).
Esta asociación positiva y la gran proporción de sujetos con cifras tensionales por encima del nivel óptimo (que no es objeto de evaluación clínica, en la mayoría de los casos) indican la magnitud considerable del riesgo de la enfermedad cardiovascular hipertensiva dentro de este segmento de la población (27). En el meta análisis, de 9 estudios observacionales prospectivos con un total de 420 000 sujetos, realizado por MacMahon y col. (28), los resultados mostraron la asociación continua positiva y aparentemente independiente de la tensión arterial diastólica con la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV*) y enfermedad coronaria aguda, sin que existiera evidencia alguna de un valor umbral por debajo del cual no hubiera asociación entre la tensión arterial diastólica (TAD) y el accidente cerebrovascular (ACV*) o la enfermedad coronaria aguda. Realmente, la menor incidencia de estos eventos se observó en aquellos individuos con tensión arterial diastólica (TAD) inicial igual o menor a 69 mmHg y cuya lectura usual, posterior promedió 73 mmHg. En resumen, mientras más baja sea la tensión arterial diastólica (TAD) menor será el riesgo de eventos vasculares.
En consecuencia, una estrategia poblacional, dirigida a reducir la TA dentro de la población en general, teóricamente, conduciría a una mayor declinación absoluta en el número de casos con enfermedad coronaria aguda que una estrategia dirigida exclusivamente a los grupos de alto riesgo. Inequívocamente ha quedado demostrado que modestas reducciones en la TA pueden ser alcanzadas con modificaciones del estilo de vida. Al mismo tiempo, tales cambios también ejercen un impacto positivo sobre otros factores de riesgo de la enfermedad coronaria aguda (29), lo cual ha sido demostrado en distintos estudios de intervención poblacional así como en diversos estudios clínicos controlados.
Factores de riesgo.
Habitualmente se aceptan los factores de riesgo cardiovasculares identificados en países anglosajones o nórdicos como universales. No todos los sujetos reaccionan igual ante un agente productor de enfermedad, siendo esto aplicable a las poblaciones. Por lo tanto las enfermedades cardiovasculares pueden ser diferentes de un país a otro, debido a la distinta prevalencia de los factores de estrategias de acción, objetivo primordial de la epidemiología, ya que la mayoría de los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular son modificables con educación en salud mediante cambios en el estilo de vida.
En países latinoamericanos se realizó un estudio epidemiológico en un centro urbano con adultos jóvenes. Se encontró que la prevalencia de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular fue la siguiente: hipertensión arterial 30.5%, diabetes 6.2%, obesidad 61.3%, tabaquismo 31.4%, alcohol 22.4%, colesterol 44%, triglicéridos 16.8%. (30,31)
Herencia e Hipertensión Arterial
La presión arterial de los familiares de primer grado se correlaciona de forma significativa; la prevalencia de hipertensión es superior entre los familiares de hipertensos, fenómeno denominado "agrupación familiar de la hipertensión". Esta agrupación familiar se ha observado con los hijos naturales, pero no con los adoptados. En gemelos homocigotos existe una mayor correlación entre la presión arterial sistólica y diastólica que en gemelos dicigotos. La herencia depende de varios genes todavía no identificados, cuya expresión resulta modificada por factores ambientales.
Factores ambientales
Se ha sugerido múltiples veces que el estrés es un factor importante de la hipertensión. También se han implicado el tamaño de la familia, el hacinamiento, la ocupación, factores dietéticos, etc. Algunos estudios sobre poblaciones rurales han demostrado cifras de presión elevadas, incluso superiores a las de poblaciones urbanas genéticamente similares. La exposición durante mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos puede ser importante y originar hipertensión permanente, con independencia del área rural o urbana. Los estudios en poblaciones emigrantes apoyan esta hipótesis, aunque los cambios no son sólo socioeconómicos, sino también dietéticos, psicofísicos, etc. La prevalencia de hipertensión es mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico y educativo. Los factores de personalidad son importantes y entre ellos se han citado la tendencia a la ansiedad y la depresión, los conflictos de autoridad, el perfeccionismo, la suspicacia y la agresividad. (32)
Obesidad, Dislipoproteinemias e Hipertensión Arterial.
La mayoría de los estudios epidemiológicos señalan la relación existente entre sobrepeso y presión arterial, tanto sistólica como diastólica. Esta relación es más intensa en individuos jóvenes y adultos de mediana edad, y más en mujeres que en varones, pero se observa también en niños y en todas las culturas. Se ha observado que una pérdida de peso de 9,5 kg (sin restricción sódica) puede determinar una reducción de presión de unos 20 mm Hg en pacientes con hipertensión ligera. El que la presión arterial sea más elevada en obesos puede obedecer, en parte, a mediciones erróneas debidas a la desproporción entre el tamaño del manguito y del brazo. La obesidad cursa, además, con un aumento del riesgo de complicación cardiovascular incluso en ausencia de hipertensión. Alrededor del 25% de los hipertensos menores de 60 años presentan resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia y descenso del colesterol ligado a las lipoproteínas de elevada densidad, lo que se conoce como síndrome metabólico X. (33,34)
Existe una alta relación entre el colesterol sérico y la incidencia de cardiopatía coronaria tanto en los estudios epidemiológicos como en los estudios experimentales que demuestran la posibilidad de provocar aterosclerosis en algunas especies animales al aumentar el contenido en grasa saturada de la dieta. La relación es directa entre el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) e inversa con el colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Esta correlación está presente tanto en poblaciones de alta como las de baja incidencia. No existen poblaciones humanas donde la arteriosclerosis sea un problema masivo de salud donde los niveles medios de colesterol sérico de la población no sean también elevados. Sin embargo, poblaciones como la francesa presentan niveles de colesterol relativamente elevados pero una baja incidencia de cardiopatía isquémica (paradoja francesa). Hasta el momento actual se considera, pues, que el colesterol es una causa necesaria pero no suficiente para la arteriosclerosis.
Por otro lado, existe una buena correlación entre la ingesta de ácidos grasos saturados en la dieta y la concentración de colesterol sérico y la incidencia y mortalidad coronarios. La reducción de la proporción de grasas saturadas de la dieta aparece, pues, aconsejable en los individuos con cifras de colesterol superiores a 200 mg/dL.
Algunas enfermedades que cursan con una alteración de los lípidos se acompañan de una incidencia elevada de aterosclerosis, como sucede en la hipercolesterolemia familiar o, en menor grado, en el mixedema. (35)