El otro subgrupo, constituido por 380 pacientes con tensión arterial diastólica (TAD) entre 90 y 114 mmHg fue seguido por 3,3 años. Al cabo de este período, las complicaciones vasculares se desarrollaron en 56 pacientes del grupo control (con 19 muertes) en comparación a 22 del grupo de tratamiento (con tan sólo 8 muertes) (22). Con estos estudios publicados por la Administración de Veteranos de EE.UU. se evidenció el beneficio sorprendente del tratamiento antihipertensivo en un amplio espectro de pacientes.

A partir de los años 70, varios ensayos clínicos con diseño controlado, doble-ciego o abierto, han confirmado esas conclusiones en un mayor número de pacientes. Hoy en día, ya aceptado definitivamente el beneficio del tratamiento, se llevan a cabo un sinnúmero de estudios comparativos o bien para determinar un efecto particular o distinto de una droga sobre otra o para estudiar las modificaciones en los parámetros de morbimortalidad en respuesta al tratamiento, en un período de varios años de seguimiento.

OBJETIVOS DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

La meta principal en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es la de alcanzar la máxima reducción en el riesgo total de morbilidad y mortalidad cardiovascular para lo cual se requiere:

a) Del tratamiento integral de todos los factores de riesgo modificables e identificados en un paciente en particular.

b) De la estratificación de riesgo en las categorías de alto, intermedio o bajo, de acuerdo a las probabilidades de eventos vasculares futuros (23).

En vista de que la relación entre riesgo cardiovascular y tensión arterial es continua, sin un umbral inferior, la meta del tratamiento antihipertensivo debe ser restaurar las cifras tensionales a los niveles definidos como “normal” u “óptimo” (2,12,23).

Variabilidad de la tensión arterial en el paciente hipertenso

A través de diversos estudios (24-26) se ha demostrado que el daño a órganos blanco en el hipertenso, está íntimamente relacionado a los niveles de tensión arterial y a su variabilidad durante las 24 horas. Los pacientes hipertensos con mayor variabilidad son los que presentan DOB más severo. Otros estudios recientes han corroborado estas observaciones, como se señala a continuación:

Mayor frecuencia de isquemia o IM, especialmente en las primeras horas de la mañana (25).

1. Mayor DOB a mayor frecuencia de picos tensionales en la TA diurna, en respuesta al estrés o al ejercicio (24, 26).

2. Relación inversa y significativa entre el descenso nocturno de la TA y los marcadores de DOB: masa ventricular izquierda (MVI) (27) y ataques de isquemia cerebrovascular transitoria (28).

Frattola y col. (29) mostraron, en un seguimiento de siete años, el valor predictivo de la variabilidad de la TA a niveles comparables de TA promedio, por monitoreo intra-arterial. Los pacientes con mayor grado de variabilidad en la evaluación inicial se caracterizaron, en las visitas de seguimiento, por mayor severidad de DOB.

El control de la TA, en 24 horas, es un factor importante para optimizar el tratamiento antihipertensivo, ya que destaca la importancia de determinar la capacidad de las drogas para promover una reducción homogénea de la tensión arterial durante todo el día. La relación valle – pico (30,31) es una medida que permite estimar esos valores. En la medida que los valores de esa relación se acerquen a la unidad, más homogénea será la efectividad de la droga tanto a las 24 horas de haber sido administrada (valle) como en el momento de su máxima acción, a las pocas horas de su ingesta (pico) (32).

Beneficios del tratamiento antihipertensivo

El tratamiento antihipertensivo integral reduce claramente el riesgo de enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca y, en menor grado, el riesgo de los eventos coronarios, como fue puesto en evidencia en el metaanálisis de Collins y col. quienes evaluaron 14 estudios aleatorios con fármacos antihipertensivos –principalmente, diuréticos y betabloqueadores– en 37 000 pacientes tratados durante un promedio de 5 años (33,44). Basados en el metaanálisis de estudios prospectivos observacionales (15), se demostró que una diferencia en 5–6 mmHg en la tensión arterial diastólica estaba asociada con disminuciones de 35 a 40% en accidentes cerebro vascular y de 20 a 25% en eventos por enfermedad arterial coronaria. Los datos derivados del metaanálisis de Collins y col. mostraron que:

1. Los beneficios del tratamiento por lo general, no aparecieron antes de los dos a tres años de iniciados los estudios.

2. La reducción en el riesgo de accidentes cerebro vascular con el tratamiento fue del orden del 42% ± 6 (IC: 95%; 33-50%), cifras que son similares a las encontradas en el metaanálisis de los estudios observacionales.

3. La reducción en el riesgo de enfermedad arterial coronaria, con el tratamiento, fue menor a la observada en el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV): 14% ± 5 (IC: 95%; 4-22%) y también menor a la obtenida en el metaanálisis de los estudios observacionales. La reducción en la mortalidad vascular (por accidentes cerebro vascular o enfermedad arterial coronaria) fue del 21% ± 6 y de magnitud similar a la mortalidad total.

4. Aunque desde el punto de vista del riesgo de cada paciente, en aquéllos con hipertensión arterial leve o moderada, el riesgo fue menor en los sujetos con hipertensión arterial severa o maligna. En términos de salud pública los primeros pueden ser más importantes, en virtud de su mayor frecuencia y por ser responsables de una mayor proporción de muertes y eventos vasculares.

5. Los resultados de otro meta análisis recientemente publicado (34), mostraron: a) hallazgos similares en cuanto a los beneficios de los inhibidores de las enzimas conversoras de angiotensina y antagonistas de calcio, en los estudios controlados con placebo y b) que mientras más enérgico e intensivo era el control de la TA mayor era la reducción del riesgo cardiovascular.

En cuanto al mayor beneficio sobre los eventos cerebrovasculares, esta diferencia pudiera explicarse porque el árbol cerebrovascular es más sensible a los cambios agudos de TA mientras que en la circulación coronaria, dada la vulnerabilidad de la placa, diversos factores (frecuencia cardíaca, estrés de roce, hiperlipidemia/dislipidemia, etc.) pueden eclosionar en la fractura de la placa junto a la trombosis asociada. Es necesario, en consecuencia, esperar por las conclusiones de los estudios prospectivos en desarrollo, donde se está empleando tecnología de avanzada para estudiar el comportamiento de las lesiones coronarias bajo un régimen de tratamiento distinto a los empleados primigeniamente.

En cuanto al daño en órgano blanco, especialmente con relación a la repercusión vascular, las modificaciones inducidas por los fármacos antihipertensivos sobre las arterias pueden influenciar positivamente la carga ejercida sobre el corazón y en consecuencia, sobre la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Muchas drogas tienen poco o ningún efecto directo sobre la rigidez arterial, pero algunas, como los antagonistas de calcio o inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) son capaces de modificar la remodelación vascular y favorecer la distensibilidad, por relajación del músculo liso vascular y por efecto sobre la biodisponibilidad de óxido nítrico (35,36). Los cambios estructurales vasculares en arterias distales son reversibles con el tratamiento a largo plazo, especialmente cuando la hipertensión es reciente, pero no todas las drogas logran este efecto beneficioso. En los humanos, diversos estudios han demostrado reducción significativa de la resistencia vascular mínima en vasos del antebrazo con el empleo de antagonistas de calcio, algunos IECA, Labetalol y Pindolol (37,38).

Al igual que en otras situaciones clínicas, el beneficio del tratamiento es mayor en aquellos grupos de pacientes con riesgo cardiovascular y cifras tensionales más elevadas. Este beneficio, expresado como el número de pacientes necesarios a tratar para prevenir una muerte por cualquier causa, asociado a la reducción de 12 mmHg en la TAS por un período de 10 años y de acuerdo a las diversas categorías del JNC VI se resume a continuación (9).

Repercusión somática. Complicaciones

Una de las complicaciones más comunes de la Hipertensión Arterial Sistémica es la crisis hipertensa caracterizada por una elevación sintomática de presión sanguínea (BP) con o sin repercusión de órganos blancos, lo cual puede conducir al riesgo inmediato o potencial para la vida. La crisis hipertensa puede manifestarse como la urgencia o emergencia hipertensa.

En la emergencia hay deterioro rápido de órganos del blanco y el riesgo inmediato para la vida, una situación que no ocurre en la urgencia hipertensiva. Por otra parte, las situaciones en las cuales el paciente presenta elevada presión sanguínea debido a un acontecimiento emocionalmente cobrado, doloroso o incómodo, sin prueba de lesión de órganos del blanco o el riesgo inmediato para la vida, caracterizan la crisis pseudohipertensiva, una condición que no requiere el uso de medicación antihipertensiva de emergencia. A pesar de este hecho, en la práctica se ha hecho general la medicación antihipertensiva ante de situaciones en la que se creyó para presentar un riesgo de elevación abrupta de la tensión arterial, sin distinción de los síntomas. (45)