Los tres factores de riesgo clásicos contribuyen de forma independiente y sinérgica al riesgo de presentar enfermedad coronaria; el aumento moderado de dos o tres de estos factores supone un riesgo similar al de una hipercolesterolemia o una hipertensión arterial grave. En la práctica clínica diaria son más frecuentes los aumentos moderados, y debe actuarse sobre todos ellos si se desea prevenir las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis. El objetivo debe ser pues la disminución del riesgo global cardiovascular, y no la reducción aislada de cifras. (36)
Tabaquismo
Múltiples estudios epidemiológicos longitudinales han demostrado claramente que el consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de cáncer de bronco-pulmonar, enfermedad vascular periférica, infarto de miocardio y muerte súbita. Dicho riesgo guarda relación con el número de cigarrillos, la duración del hábito y el tipo de tabaco, siendo inferior en los fumadores de pipa o cigarros. Cuando se abandona el hábito de fumar, el riesgo de muerte coronaria decrece en un 50% al cabo de 2 años y se aproxima al de los no fumadores al cabo de 10 años. El efecto beneficioso del abandono del tabaco se ha observado tanto en población sana como en enfermos coronarios. El tabaco aumenta el riesgo coronario mediante la producción de dos efectos principales: aterogénicos (lesión endotelial, disminución del colesterol HDL, activación plaquetaria y liberación de ácidos grasos libres) y trombogénicos (activación plaquetaria, aumento del fibrinógeno, liberación de tromboxano y disminución de la producción de prostaciclina). Además, el tabaco contribuye a la isquemia del miocardio al desequilibrar la disponibilidad de oxígeno, mediante la activación simpaticoadrenal, la vasoconstricción y la producción de carboxihemoglobina debida al monóxido de carbono. El tabaco interactúa de forma fuertemente multiplicativa con otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol sérico. En particular, en la mujer premenopáusica consumidora de anticonceptivos orales, el consumo de cigarrillos aumenta considerablemente el riesgo de infarto. (37)
Tratamiento.
La hipertensión debe contemplarse como un factor de riesgo vascular y tratarse junto con los demás factores de riesgo: obesidad, hiperglucemia, tabaco, hiperlipemias, etc. A corto plazo, el beneficio del tratamiento será mayor en los pacientes de más de 60 años. Cualquier tratamiento es correcto si se comprueba su eficacia continuada con mínimos o nulos efectos secundarios. El objetivo es alcanzar y mantener una presión sistólica por debajo de 140 mm Hg y una diastólica inferior a 90 mm Hg, aunque si el paciente es diabético o tiene insuficiencia renal se deberán alcanzar cifras inferiores a 130/85 mm Hg, del mismo modo si se presenta una proteinuria superior a 1 g/día, incluso más bajas (125/75 mm Hg). (38,39) existen medidas que siempre hay que tenerla en cuenta, entre ellas se incluyen las siguientes:
1. Restricción moderada de sal en la dieta (menos de 6 g/día o 100 mmol de sodio/24 horas). La restricción estricta de sodio difícilmente será mantenida largo tiempo por el paciente, por lo que únicamente es recomendable a largo plazo la restricción moderada. Sin embargo, la hipertensión de muchos pacientes, sobre todo jóvenes, no es sensible a los cambios en la ingesta de sal. En cualquier caso, la dieta hiposódica potencia la acción de todos los fármacos antihipertensivos.
2. Reducción del peso si el índice de masa corporal (peso [kg]/talla2 [cm]) es superior a 27, y/o el perímetro abdominal supera 98 cm en hombres u 85 cm en mujeres.
3. Limitar la ingesta de alcohol a 30 mL de etanol puro al día en el hombre (300 mL de vino) y a 15 mL en la mujer o en individuos muy delgados.
4. Efectuar ejercicio físico regular (30-45 min de marcha) al menos 4-5 días por semana. La inactividad es un factor de riesgo cardiovascular. El ejercicio ha de ser isotónico pues el isométrico puede producir aumentos de presión.
5. Evitar, en lo posible, el estrés emocional y ambiental; las técnicas de relajación no han demostrado su eficacia a largo plazo.
6. Mantener una adecuada ingesta de potasio (90 mmol/día), calcio y magnesio. Reducir la ingesta de colesterol y de grasas saturadas de la dieta.
7. Dejar de fumar y tratar los demás factores de riesgo asociados (diabetes, dislipemias, etc.). El tabaquismo multiplica el riesgo cardiovascular, puede desencadenar una fase maligna de la hipertensión, y acelera la arteriosclerosis.
Tratamiento farmacológico.
La adherencia terapéutica
La adherencia terapéutica se considera el concepto más adecuado, dentro de los propuestos hasta el momento, para describir la respuesta positiva del paciente a la prescripción realizada por el facultativo, dado el sentido psicológico que este entraña.
Se define como "una conducta compleja que consta de una combinación de aspectos propiamente comportamentales, unidos a otros relacionales y volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimiento, de manera conjunta con el profesional de la salud, y la consiguiente respuesta modulada por una búsqueda activa y consciente de recursos para lograr el resultado esperado". (40)
El concepto de adherencia hace referencia a una gran diversidad de conductas, las que transitan desde formar parte en un programa de tratamiento y continuar con él, hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, y acudir a las citas con los profesionales de salud. (41)
La adherencia y sus problemas pueden ocurrir por ausencia, exceso o defecto en el seguimiento de la recomendación. Pueden suceder en cualquier momento –antes, al inicio, durante o al finalizar la recomendación incluso la persona puede adherirse a ciertos aspectos de la prescripción, pero no a todos; o en algunos momentos o circunstancias, pero no en otros.
Este no es un fenómeno unitario, sino múltiple y complejo por los numerosos factores implicados como determinantes de la conducta de cumplimiento, entre los que se incluyen los aspectos psicosociales del paciente. Dentro de ellos se reconocen las creencias del paciente asociadas a la percepción de amenaza a la salud ocasionadas por una enfermedad, la estimación del riesgo a enfermarse, la representación mental acerca de su enfermedad, sus expectativas, la motivación por su salud, los conocimientos acerca de la enfermedad, los afrontamientos y el apoyo social, entre otros. (42)
Autores dedicados al estudio de los afrontamientos en enfermedades crónicas, apuntan que los factores que intervienen en la eficacia de los afrontamientos son: la diversidad y flexibilidad de las estrategias de cada sujeto, el nivel cultural e intelectual en general, las características personales (resistencia personal, autoestima), las características propias de la enfermedad, así como su valoración social y el apoyo social. La adherencia al tratamiento puede considerarse una forma de afrontamiento a la enfermedad, en tanto el paciente active recursos personológicos en función de minimizar los efectos del padecimiento.
Otro factor a tener en cuenta es el apoyo social, que puede favorecer la salud creando un ambiente que mejore el bienestar y la autoestima de la persona, y contribuir a amortiguar los efectos negativos de acontecimientos estresantes (enfermedad) que se producen en la vida del sujeto. Saber que se tiene acceso a personas competentes y que ofrecerán ayuda en el momento preciso, deviene elemento facilitador importante de la salud humana. Este apoyo puede contribuir a incrementar la ejecución de las prescripciones terapéuticas, pues anima al paciente a mantener el régimen médico y ejecutar acciones para volver a la vida normal, y ayuda a proporcionarle un contraste entre la buena salud de los otros y la suya, que contribuya a motivarlo para poner en práctica la recomendación. (43)
Las primeras experiencias que documentaron el efecto protector del tratamiento antihipertensivo datan de la década de los cincuenta y fueron realizadas en pacientes con HA maligna, caracterizada por cifras tensionales elevadas (generalmente en grado severo) asociadas al deterioro progresivo de la salud, con rápida progresión a la insuficiencia renal y acompañadas de hemorragias retinianas en el fondo de ojo (19). Esta condición era bastante frecuente en aquellos tiempos y estaba asociada a una elevada tasa de complicaciones y muerte a corto plazo.
Aunque ninguna de esas experiencias pudo haber tenido un diseño metodológico científico riguroso –poco o nada conocido en aquellos años- se demostró, fuera de toda duda, que la reducción de la TA por medios farmacológicos resultaba altamente beneficioso porque retardaba las complicaciones cardiovasculares y renales con disminución en la tasa de mortalidad de origen vascular (20).
La demostración impecable del beneficio del tratamiento antihipertensivo se hizo formalmente en la década de los sesenta, en un estudio de varios años de seguimiento con una metodología de ensayo controlado, doble ciego (21, 22). En el subgrupo de pacientes (n=147) con nivel inicial de tensión arterial diastólica (TAD) igual o mayor a 115 mmHg, el estudio fue terminado al cabo de 20 meses. Durante este lapso, 27 pacientes del grupo control presentaron diversos eventos vasculares en comparación a sólo un paciente en el grupo de tratamiento activo (21).