La Angioplastia de lesiones tromboticas incrementa las dificultades del intervencionismo al aumentar el riesgo de eventos mayores (cierre abrupto, muerte, infarto agudo, cirugía coronaria). Los tratamientos trombolíticos y anti coagulante no han probado ser eficaces en prevenir los eventos embolicos producidos durante el procedimiento de Angioplastia.

La terapéutica anti plaquetaria con inhibidores de los receptores II B- III A (abciximab, eptifibatide, tirofiban) han demostrado mejorar el pronostico en la Angioplastia en los síndromes coronarios agudos reduciendo la incidencia de infarto agudo de miocardio relacionado al procedimiento. El beneficio de la medicación Anti II B-III A no se ha probado en las angioplastias con trombosis angiográfica excepto en comunicaciones con evidencias anecdóticas que apoyan el uso de esta medicación en dicho tipo de lesiones. Un meta análisis reciente de 6 grandes Trials no solo confirmo que las lesiones con trombos son grandes predictoras de aumento de la tasa de eventos mayores intra hospitalarios y a los 6 meses sino también que el uso de esta medicación Anti II B- III A no tiene impacto en dichos eventos mayores cuando la angioplastia se realiza en casos con evidente carga de trombos angiográficos.4. Un sub análisis angiografico del Prism Plus demostró que la presencia de trombos angiográficos a pesar del tratamiento con Tirofiban fueron predictores de mortalidad a los 30 días. Un sub análisis reciente del Rapport Trial mostró que la presencia de trombos angiográficos fue también predictor de flujo Timi < 3 a pesar del uso de Abciximab.

No es sorprendente que los inhibidores plaquetarios II B- III A tengan limitaciones en mejorar el flujo micro vascular cuando el lecho vascular ha sido taponado con relativamente grandes émbolos ricos en fibrina. En estas circunstancias parece razonable concebir que una estrategia de extracción de trombo antes de la intervención de la placa pudiera ayudar a disminuir o minimizar los fenómenos embolicos. Hasta el momento actual pocos Devices de trombectomia han sido utilizados para la intervención coronaria aunque la mayoría de ellos tiene limitaciones desde que la manipulación de estos catéteres puede ocasionar también embolizacion distal mientras se trata de realizar la trombectomia.

El catéter de extracción Transluminal TEC fue el primer Device realizado con ese propósito, es decir fraccionar y aspirar el trombo, este Device de alto perfil y poca flexibilidad tuvo indicaciones muy limitadas por causar con alta frecuencia disecciones y también embolias dístales, otra limitación era la incompatibilidad del catéter TEC con catéteres guías de 8 French o menores.7. El sistema de trombectomia reolitico Angiojet ha sido desarrollado para el sistema vascular periférico y para lesiones puntuales seleccionadas coronarias. Recientemente la clínica Mayo presento su experiencia con este Device en 72 pacientes de alto riesgo. Todos ellos tenían evidencia angiográfica de trombo y un puente venoso estuvo involucrado en el 45% de los casos. La mayoría de los pacientes se presentaron como síndrome coronario agudo o infarto agudo de miocardio (87%) y 8% por shock cardiogénico, Antes del procedimiento un flujo Timi 0/1 estuvo presente en el 60% de los casos y un Timi 3 post procedimiento se observo en el 79% de los pacientes. A nivel intra hospitalario los resultados demostraron que un paciente falleció, el 3% sufrió un infarto Q y el 5% un infarto no Q. La sobre vida a un año libre de eventos mayores fue de 65 % reflejando la naturaleza muy enferma de la población. Los resultados de esta experiencia de este único centro son comparables a los resultados del veGASI I Dicho estudio en 90 pacientes de alto riesgo con isquemia aguda o infarto (57% de puentes venosos, 7% shock cardiogénico) y evidencia angiográfica de trombos fueron tratados también con este Device.

El veGASI II trial randomizo 349 pacientes al azar a Angiojet o uroquinasa intra coronaria. La incidencia de eventos mayores a 30 días fue de 23.2% en el grupo de Angiojet y 41.8% en el grupo uroquinasa. Las conclusiones de los investigadores del veGASI es que la trombectomia reolitica es un Device efectivo y puede ser aplicado exitosamente en el tratamiento de lesiones tromboticas mas aun que ahora un catéter nuevo de bajo perfil probablemente mejorara su maniobrabilidad y podría disminuir la probabilidad de embolizacion distal. En una editorial reciente Andreus j. Carter y Kenton Gregory dicen que el Angiojet esta bien probado para el tratamiento de las oclusiones tromboticas de los Graft en territorio vascular periférico y en los vasos nativos, pero sin embargo tiene aplicación limitada debido a su perfil y a la alta probabilidad de bradiarritmia también con consecuencias hemodinámicas adversas. El X-SIZER es un catéter con diámetro en el extremo 1.5 mm, 2.0 y 2.3 mm que extrae Debris tromboticos fraccionando con una cuchilla helicoidal rotante (2100 rpm) mientras aspira el material desde la lesión a un frasco al vacío. Este Device a diferencia del TEC es compatible con Wires 0.014 y catéteres guías según el diámetro distal del Device que va de entre 6 y 8 French. Kwok y colaboradores reportaron un análisis angiografico retrospectivo de la aplicación clínica del X-SIZER para el tratamiento de 14 lesiones tromboticas no calcificadas como parte de un estudio multicéntrico clínico fase I que involucraba una población de 85 pacientes.

En el PCR (curso de Paris de revascularización) se presento el resultado de la fase I del X-TRACT TRIAL. El Trial involucro el tratamiento a 31 pacientes con By Pass venosos severamente enfermos y 19 pacientes con trombos en arteria Nativas. 14. Usando definiciones stándard la tasa de eventos mayores para la fase I fue 6%, para los pacientes tratados con X-SIZER vs. 2 a 4 veces mayor con los tratamientos tradicionales. Coxs y el grupo del hospital Marañon de Madrid han demostrado buenos resultados clínicos y un número incrementado de blush score 3 con el uso del X-SIZER antes de la implantación del Stent.

Todos estos datos anecdóticos deben ser apoyados en su eficacia clínica o deben ser documentados por trials multicéntricos randomizados que comparen el X-SIZER con angioplastia con Balón empleando Stents y protección embolica como así también terapéutica farmacológica (inhibidores de la glucoproteina II B- III A). Probablemente una terapia asociada mecánica y farmacológica probara ser más eficaz que simplemente aspirar el trombo.
 
MARCADORES BIOQUÍMICOS DE INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO POSTOPERATORIO EN LA CIRUGÍA CARDÍACA

Resumen El infarto del miocardio agudo postoperatorio es uno de los determinantes de la morbimortalidad postoperatoria en la cirugía cardíaca y es relativamente frecuente. Como consecuencia del mismo proceder quirúrgico los criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos clásicos pierden eficacia, por lo cual no pueden ser aplicados de la manera acostumbrada. Se revisan los marcadores bioquímicos para esta complicación, sus valores y criterios de aplicación en este grupo poblacional particular. DeCS: INFARTO DEL MIOCARDIO/diagnóstico; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS/mortalidad; CIRUGÍA TORÁCICA/complicaciones; MARCADORES BIOLÓGICOS; INDICADORES MORBIMORTALIDAD; REVASCULARIZACION MIOCÁRDICA. Uno de los principales determinantes de la morbimortalidad postoperatoria en la cirugía cardíaca es el infarto del miocardio agudo (IMAPO). Su prevalencia es del 9,4 % en la cirugía cardiovascular en general y del 16,9 % en la revascularización miocárdica con puentes con los criterios diagnósticos de IMAPO que se utilizan en nuestro servicio.

1 Los criterios clínicos y electrocardiográficos diagnósticos clásicos de IMA pierden eficacia al ser aplicados a un paciente que ha sido sometido a una operación cardíaca. El dolor precordial puede faltar o ser modificado a causa de la analgesia y a causas osteomusculares secundarias a los traumatismos de origen quirúrgico.

En este tipo de cirugía, los cambios electrocardiográficos (ECG) peri operatorios no son indicativos de que un daño isquémico sea reversible o no. Los cambios de ST-T no son signos confiables de IMAPO. El único signo electrocardiográfico específico, la aparición de nuevas ondas Q patológicas, es tardío o puede faltar, la mayoría de los IMAPO son infartos no Q. Otro elemento a tener en cuenta es que el uso de estas nuevas ondas Q ha sido cuestionado como patrón “oro” en el diagnóstico de IMAPO al aparecer hasta en un cuarto de los casos de cirugía coronaria sin que exista necrosis miocárdica.