HABILIDADES

ELECTROCARDIOGRAFÍA

Lo primero es comprobar que la calibración del electrocardiógrafo es correcta: velocidad del papel a 25 mm/seg. Y que la aguja marque una deflexión de 10 mm al emitir 1 mV (los aparatos más modernos se calibran automáticamente).

Comprobar que se han colocado los electrodos correctamente: los de las extremidades están bien colocados si se cumple que la medida de la altura del QRS de la derivación II es igual a la suma de las derivaciones I + III, y también cuando la suma de las derivaciones aVL + a AR + AFV es igual a cero. La colocación correcta de los electrodos precordiales es muy importante para estandarizar la valoración de las ondas e intervalos. Hay que dudar de la correcta colocación de los electrodos ante imágenes no coherentes con la clínica del paciente o con ECG previos.

Confirmar que el contacto de los electrodos con la piel es adecuado: la interpretación electrocardiográfica comienza con la obtención de un ECG libre de artefactos. Es importante limpiar eficazmente la piel y en su caso rasurar y si es preciso cambiar el electrodo. Si la línea isoeléctrica no es “limpia”, pensar en interferencias electromagnéticas cercanas (relojes, radio, teléfonos, etc.) o bien en mal contacto del electrodo con la piel, sin olvidar los temblores involuntarios o movimientos que puede presentar el propio paciente.

Recomendaciones generales:

La lectura del ECG debe realizarse siempre con un determinado orden y con una sistemática correcta para no ignorar aspectos importantes del ECG.

Recordar siempre a la hora de dicha interpretación: edad, sexo, raza, actividad física y, sobre todo, el cuadro clínico del paciente; y NUNCA pensar que un ECG NORMAL descarta patología cardiaca.

Preguntas ineludibles a responder ante un ECG:

- ¿Hay complejos QRS?
- ¿Los complejos QRS son anchos o estrechos?
- ¿Frecuencia ventricular?
- ¿Ritmo es regular o irregular?
- ¿Existen ondas P?
- ¿Todos los complejos QRS van precedidos de onda P?
- ¿Todas las ondas P van seguidas de un complejo QRS, con PR constante o no?
- ¿Artefactos?

Valoración inicial del ECG:

Frecuencia, normal (50-100 lat/min) o taquicardia (>100) o bradicardia (<50). Los rangos normales en niños son diferentes (neonato: 110-150, 2 años de edad: 85-125, 4 años de edad 75-115, 6 años 60-100). Cálculo rápido, dividir 300 entre el número de cuadrados grandes que hay entre in intervalo RR. En caso de arritmias (ejemplo en fibrilación auricular), se cuentan los QRS existentes en 10 segundos (5 cuadros grandes=20 cuadritos=1 segundo) y se multiplica por 6.

Ritmo, sinusal (normal: P + en II y aVF y – en aVR con PR>0,12) o de otro tipo (fibrilación, fluter, taquicardia auriculares y ritmo nodal o idioventricular; los 5 son patológicos).

Eje eléctrico, normal (<30º a >100º) o alterado. Se utiliza la positividad o negatividad de las derivaciones I y aVF

Onda P (existencia o ausencia) y segmento PR (normal 0,12-0,20 seg. [1 mm = 0.04 seg. = 1 cuadrito del registro])

Complejo QRS anchura (normal < 0,10 seg.), voltaje (altura), morfología (normal o anormal) y presencia de ondas Q de infarto (> 1mm de anchura o superior a 1/3 de la onda R, a excepción de aVR)

Segmento ST normal (isoeléctrico en todas las derivaciones) o alterado (elevado o descendido)
La onda T es positiva en I, II y de V3 a V6, negativa en aVR y variable en III, aVL, aVF, V1 y V2
En personas jóvenes la repolarización precoz (ST elevado con punto J, que con el ejercicio suele volverse isoeléctrico) no debe confundirse con isquemia.

Técnica

Colocar al paciente en decúbito supino en la camilla con el tórax desnudo, sin reloj ni otros aparatos que puedan producir interferencias (teléfono móvil).

Colocar los electrodos de registro de los miembros. Este contacto se facilita limpiando la zona y rasurando si es preciso; en el caso de que se trate de placas metálicas, aplicar pasta conductora o un algodón impregnado de alcohol entre placa y piel.

Conectar los cables a los electrodos: brazo derecho: color rojo; brazo izquierdo: color amarillo; pierna derecha: color negro, pierna izquierda: color verde. De este modo obtenemos las derivaciones bipolares (I, II, III) y las monopolares (aVR, aVL, aVF).

Colocar los electrodos adhesivos de registro en la cara anterior del tórax: V1: en cuarto espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha; V2: en cuarto espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda; V3: entre V2 y V4; V4: en quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular; V5: en quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior; V6: quinto espacio intercostal izquierdo, línea media axilar.

Calibrar la sensibilidad del registro teniendo en cuenta que 1 milivoltio corresponda a 10 mm de altura (dos cuadros grandes en el papel). Además confirmar que la velocidad del registro sea de 25 mm/seg.

Poner en marcha el electrocardiograma para obtener el registro.

Cada registro debe incluir como mínimo 6 complejos QRS. Realizar una tira más larga (30 complejos) en la derivación II ó V6 para valorar alteraciones del ritmo si las hubiera. Los electrocardiógrafos pueden registrar una o más derivaciones según el número de canales de registro de los que disponga.

Dr. José M. Maroto, Cardiólogo, Unidad de Rehabilitación Cardiaca. Hospital Ramón y Cajal (Madrid)