Entre los ataques agudos, los sonidos respiratorios pueden ser normales con la respiración tranquila. Sin embargo, se auscultan sibilancias tenues durante la espiración forzada o tras el ejercicio. Se pueden auscultar sibilancias de intensidad leve o moderada en algunos pacientes en cualquier momento, aunque estén asintomáticos. Cuando el asma grave es de larga evolución, sobre todo si se produce desde la infancia, la hiperinsuflación crónica puede afectar a la pared torácica, produciendo un tórax "cuadrado", un abombamiento hacia adelante del esternón o la depresión del diafragma. (2)

Factores desencadenantes del asma.

Alergia.

La alergia es el desencadenante más frecuente de asma bronquial. La mayoría de los alergenos responsables son proteínas procedentes de los reinos vegetal y animal. Los alergenos involucrados varían de acuerdo con el ecosistema en el que vive el paciente. Entre los alergenos más comunes destacan: ácaros del polvo de las casas, pólenes, sustancias dérmicas proce-dentes de los animales domésticos y mohos. En Cuba, los ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus y D. farinae) son los alergenos más comunes. Cuando alguna actividad moviliza los alergenos (barrer, consultar libros, extraer ropa de un armario), se facilita su dispersión en el aire y, por consiguiente, su inhalación, que provoca síntomas en las personas alérgicas. En el caso de los pólenes, el carácter estacional de las manifestaciones permite, en la mayoría de los casos, detectar su origen. Los alergenos procedentes de los animales domésticos (gatos y perros) son también res-ponsables de un número no despreciable de asmas alérgicas. El diagnóstico de alergia a los hongos a través de la historia es en general difícil y los pacientes rara vez pueden relacionar sus síntomas con la exposición a hongos en luga-res húmedos (bodegas, fábricas de quesos) o de objetos que contienen hongos (legajos antiguos). El diagnóstico de alergia se establece a partir de la anam-nesis y se confirma mediante pruebas cutáneas o análisis de laboratorio [prueba radioalergosorbente (RAST) o enzimoinmunoanálisis (ELISA)] (2)

Asma profesional.

Son numerosas las profesiones relacionadas con el asma. La enfermedad puede estar inducida por reacciones alérgicas, por pura irritación sobre los receptores del epitelio bronquial o por mecanismos des-conocidos. En el primer caso, los síntomas asmáticos suelen aparecer tras un período de latencia, cuya duración depende del grado de predisposición individual a desarrollar reacciones de hipersensibilidad inmediata y del tipo y grado de la exposición. Los síntomas respiratorios pueden presentarse de forma diversa. En algunos pacientes se observa una res-puesta inmediata tras la exposición. En otros casos, los síntomas aparecen varias horas después del contacto, por ejemplo por la noche, lo que no permite establecer fácilmente una relación causa-efecto y, por consiguiente, el desencadenante puede pasar inadvertido. Algunos pacientes presentan reacciones inmediatas y tardías, mientras que en otros los síntomas son continuos, por ejemplo en forma de disnea de esfuerzo, sin oscilaciones ni agudizaciones. En estos asmáticos suele contemplarse todo tipo de diagnósticos (insuficiencia cardíaca, enfisema pulmonar) antes de llegar al diagnóstico de la enfermedad real que sufre el paciente. El alejamiento de la fuente de exposición (baja laboral, vacaciones o fines de semana) y la consiguiente mejoría de los síntomas permiten sospechar el origen profesional de la enfermedad.

Se puede confirmar el diagnóstico comparando los valores del PEF obtenidos mientras el paciente está expuesto con los registrados durante los períodos que permanece alejado de su puesto de trabajo. Si hay dudas en el diagnóstico se puede recurrir a pruebas de provocación. Ejercicio e hiperventilación. El asma puede aparecer después de realizar un esfuerzo. Se ha comprobado que la hipe-ventilación y el esfuerzo están relacionados. El mecanismo responsable de este fenómeno es desconocido. (2)

Cuando el aire que respira el paciente es seco y frío el ejercicio desencadena el asma más fácilmente. La importancia de la temperatura del aire y su grado de humedad en el desencadenamiento del asma ha hecho también suponer que los cambios de temperatura de la mucosa podrían actuar como estímulo sobre los mastocitos, provocando su desgranulación y la liberación de sustancias broncoactivas como la histamina. También se ha sugerido que los cambios osmóticos producidos por la hiperventilación son los que desencadenan la activación mastocitaria. Recientemente se ha comprobado que los fármacos con acción antileucotriénica previenen el desarrollo de asma tras el ejercicio, lo cual hace suponer que una liberación excesiva de estos productos, quizás a partir de los mastocitos y eosinófilos, pueda contribuir en la aparición de asma. (3)

Infecciones.

Es frecuente que los enfermos asmáticos seña-len el comienzo de su enfermedad a partir de infecciones de las vías aéreas superiores. El papel de las infecciones bacterianas es desconocido y no se sabe si estos pacientes tienen realmente más propensión a desarrollar este tipo de complicaciones que la población sana. (2)

Emociones y personalidad.

La hipnosis y la sugestión pueden provocar broncoconstricción. No es infrecuente que las emociones fuertes desencadenen o empeoren las crisis de broncospasmo en los pacientes. En contra de una opinión muy extendida, nunca se ha podido demostrar que el origen del asma resida en un trastorno psicológico, ya que no se conocen casos convincentes de individuos sanos que hayan iniciado su enfermedad únicamente por motivos emociona-les. Algunos estudios han mostrado que la personalidad puede influir sobre el pronóstico de la enfermedad, ya que se ha observado que el riesgo de muerte por asma es más elevado en los pacientes que padecen ansiedad y depresión. Fármacos. Los fármacos que pueden provocar agrava-miento del asma son los AINE y los bloqueadores beta.

La intolerancia a los AINE es excepcional en el asma infantil, pero puede afectar al 10-20% de la población asmática adulta atendida en un hospital. Algunos pacientes reaccionan ante pequeñas cantidades de ácido acetilsalicílico (5-10 mg), mientras que otros necesitan recibir dosis más altas para des-arrollar ataques de asma (300-500 mg). Aunque se desconoce el mecanismo responsable de la aparición de este fenómeno, se ha podido demostrar que durante los ataques de asma producidos por los AINE aumenta la producción de leucotrienos y que dichas reacciones pueden prevenirse me-diante la administración de antileucotrienos.

Estos hechos hacen suponer que, por mecanismos desconocidos, la inhibición de la cicloxigenasa, propiedad común a todos los AINE, provoca el aumento de leucotrienos, los cuales se-rían los responsables de la reacción broncospástica. Dado que los asmáticos intolerantes a los AINE pueden serlo frente a todos los productos de esta estirpe farmacológica, deben extremarse las precauciones al administrar un analgésico o antiinflamatorio a estos pacientes. La anamnesis en estos casos se caracteriza por la presencia de rinosinusitis crónica con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con intensa hidrorrea preceda el comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de anosmia. El asma puede iniciarse meses o años después del comienzo de la rinitis. En ocasiones el primer ataque de asma es desencadenado por un AINE. Los asmáticos con intolerancia a los AINE suelen sufrir asma persistente de difícil control y con frecuencia requieren tratamiento con glucocorticoides. El paracetamol y algunos salicilatos suelen ser bien tolerados por la mayoría de los pacientes y son los fármacos analgési-cos y antiinflamatorios de elección. Dado que algunos pacientes pueden desarrollar crisis de asma con estos fármacos, es conveniente realizar una prueba administrando el producto bajo supervisión médica. Los fármacos bloqueadores beta pueden empeorar el asma en los enfermos asmáticos hipertensos y los afectos de glaucoma. (2)