Asma Bronquial y su terapeutica
Autor: Roberto A. Diaz Rios | Publicado:  8/11/2006 | Neumologia | |
Asma Bronquial y su terapeutica 8.

Cuando se emplea cromoglicato se recomienda comenzar el tratamiento con cuatro cápsulas al día (cada cápsula contiene 20 mg) para ir adaptando la dosis, tras unas semanas de tratamiento, a la evolución de la enfermedad. La dosis de mantenimiento suele ser de dos o tres cápsulas al día. La única vía de administración del nedocromilo sódico es la inhalatoria. La dosis recomendada es de 2-4 mg cada 6 u 8 h.

Estos fármacos se recomiendan en el tratamiento del Asma Persistente Moderada, y debido a sus pocos efectos secundarios se justifica su uso, incluso combinados con los glucocorticoides inhalados, lo que posibilita disminuir la dosis de estos últimos en el caso del los asmáticos corticopedendientes. (2)

Entre los antiinflamatorios, los más utilizados son los esteriodes, dentro de los cuales los glucocorticoides son los más utilizados en el tratamiento a largo plazo del Asma Bronquial.

Son potentes antiinflamatorios que se emplean en el asma como fármacos preventivos. Se utilizan por vía sistémica (oral, intramuscular, intravenosa) o por vía inhalatoria. La administración por vía sistémica se acompaña de numerosos efectos secundarios; en cambio, los glucocorticoides inhalados están desprovistos de efectos secundarios sistémicos relevantes, razón por la cual pueden emplearse con mínimos riesgos en el tratamiento regular del asma. (3)

Los glucocorticoides por vía sistémica son el último recurso en el tratamiento del asma y están indicados en dos circunstancias:

a) cuando el paciente sufre una agudización de su enfermedad que no responde al tratamiento broncodilatador, siendo en estos casos necesario administrar durante unos días glucocorticoides orales hasta que el estado del paciente mejore (tratamiento corto con glucocorticoides) y
b) cuando el paciente, a pesar de recibir tratamiento con dosis altas de glucocorticoides inhalados, sigue presentando síntomas y agudizaciones de la enfermedad, que ponen en peligro su vida y obligan a ingresos hospitalarios frecuentes. En estos casos no queda más remedio que recurrir al tratamiento con glucocorticoides orales (tratamiento prolongado con glucocorticoides).
 
La prednisona y la prednisolona (los más utilizados por vía oral) se utilizan de dos formas: ciclos cortos y tratamiento prolongado. La pauta corta se emplea en pacientes con agudización de la enfermedad resistente al tratamiento broncodilatador. Se puede utilizar según dos modalidades. Una de las modalidades de ciclo corto con glucocorticoides consiste en administrar 30-40 mg en dosis única por la mañana durante 2 o 3 días, para proceder después al descenso progresivo, por ejemplo 5 mg cada 2 días, hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en el caso de asmáticos afectos de asma persistente corticodependiente. Con la segunda modalidad se administran 30-40 mg diarios durante 7-10 días sin modificar la dosis y luego se suspende el tratamiento bruscamente.

El uso de glucocorticoides orales en tratamientos prolongados está indicado en el asma persistente grave. Son pacientes con síntomas invalidantes y mala calidad de vida que no responden al resto del arsenal terapéutico antiasmático, incluyendo sobre todo las dosis altas de glucocorticoides inhalados. Cuando se emplean glucocorticoides orales de manera regular en tratamientos prolongados se deben cumplir las siguientes normas:

a) no utilizar nunca glucocorticoides orales como tratamiento único; estos pacientes deben recibir tratamiento continuado con glucocorticoides por vía inhalatoria con dosis diarias de 1.500 mg o superiores
b) utilizar la dosis mínima; si un paciente se encuentra relativamente estable con 7,5 mg, no se le deben administrar 10 mg.
c) la dosis mínima puede variar en el tiempo; por ello se deben hacer pequeños ajustes, aumentando o disminuyendo la dosis de acuerdo con la evolución de la enfermedad.

Cuando un paciente ha sido tratado con glucocorticoides de forma continuada durante meses o años, es un error intentar retirarlos de forma brusca, ya que ello puede ocasionar la aparición de agudizaciones graves e, incluso, la muerte del paciente. La retirada total de los glucocorticoides debe hacerse de forma lenta, tomándose semanas e incluso meses para conseguirlo. Para ello es imprescindible intentar eliminar los factores desencadenantes de la enfermedad (alergenos, factores profesionales, fármacos) y utilizar el resto de la medicación antiasmática, en especial los glucocorticoides inhalados a dosis altas.

La beclometasona y la budesonida son los dos glucocorticoides inhalados más empleados. Ambos tienen gran potencia antiinflamatoria y escasos efectos secundarios, ya que la parte de ellos que queda en la faringe se deglute y posteriormente se absorbe en el tubo digestivo y es inactivada en su primer paso por el hígado. Desde el punto de vista de los efectos secundarios, la budesonida parece ser ligeramente superior a la beclometasona. La dosis mínima de budesonida recomendada es de 400 mg/día, aunque algunos estudios recientes señalan que dosis de 200 mg también pueden ser eficaces. (2)

Datos muy recientes indican que con el empleo de sistemas de polvo seco, la dosis terapéutica se puede reducir en comparación al inhalador presurizado. Si se confirman estos datos, cabe la posibilidad de que dosis de 100 mg/día de budesonida sean eficaces. Se pueden administrar dosis elevadas de glucocorticoides inhalados sin que se produzca la inhibición sensible de la secreción endógena de glucocorticoides. Las dosis que se consideran inocuas varían de acuerdo con la sensibilidad de la técnica utilizada para valorar dicha secreción. En general se acepta que con dosis de 400 a 800 mg los efectos supresores son inexistentes o leves, y que por encima de estas dosis la inhibición suprarrenal es evidente, aunque varía de un individuo a otro. Con dosis superiores a 1.600 mg la alteración en la síntesis endógena de hormonas suprarrenales suele detectarse en la mayoría de los casos. (3)

Se debe instruir al paciente en el empleo de los aerosoles de acuerdo con las normas expuestas para los betamiméticos. Es muy importante advertir al enfermo que se trata de un fármaco preventivo sin efectos broncodilatadores que la clave de su eficacia está en su utilización regular. Para facilitar el seguimiento del tratamiento, los glucocorticoides inhalados se pueden administrar en 2 únicas tomas (mañana noche). Cuando no se logra controlar el asma con esta pauta, se deben administrar repartidos en 3 o 4 tomas diarias, ya que ello redunda en mejores resultados terapéuticos. Las cámaras inhalatorias están indicadas cuando el paciente no es capaz de utilizar correctamente los cartuchos de aerosolización. Las cámaras tienen varias ventajas adicionales, entre las que destaca la disminución tanto de los efectos secundarios locales como la inhibición de la función suprarrenal; por ello, es muy conveniente utilizar siempre este complemento en la terapéutica inhalatoria. Los sistemas en forma de polvo seco son muy útiles por la facilidad de su manejo y por la posibilidad antes señalada de permitir reducir las dosis necesarias para estabilizar la enfermedad. (2)

En los últimos años se han ensayado otros fármacos antiinflamatorios e inmunodepresores, entre los cuales destacan el metotrexato, las sales de oro y la ciclosporina. La eficacia del metotrexato en el asma bronquial es motivo de controversia. Este hecho, junto a los riesgos potenciales del tratamiento prolongado con metotrexato, aconsejan no emplearlo, por ahora, en el tratamiento del asma.

Las sales de oro por vía oral, a dosis de 6 mg/día, presentan una eficacia moderada, pero hasta que se realicen más estudios no es recomendable su empleo de manera habitual en el tratamiento del asma.


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