Tratamiento Farmacológico.

Ya desde el punto de vista farmacológico los fármacos antiasmáticos se pueden dividir en los empleados para el alivio sintomático (b-agonistas, metilxantinas y anticolinérgicos) y los empleados para el control a largo plazo (esteroides, cromolina/nedocromilo, modificadores de los leucotrienos).

Entre los que se utilizan para el alivio de los síntomas están los broncodilatadores b-agonistas, que relajan el músculo liso bronquial y modulan la liberación de mediadores, al menos en parte, mediante la estimulación del sistema adenil-ciclasa AMPc. También protegen frente a diversos broncoconstrictores, inhiben la extravasación de líquido de la microvasculatura hacia las vías aéreas y aumentan el aclaramiento mucociliar. (3)

Existen dos tipos de betamiméticos, los de acción corta y los de acción prolongada. Entre los de acción corta los más empleados son salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Una vez administrados, su efecto se inicia a los pocos minutos, es máximo a los 15 y dura aproximadamente 6 h. Las vías de administración de estos fármacos son: aerosólica, oral, intravenosa, subcutánea e intramuscular. La vía aerosólica es la mejor, ya que es la más eficaz y la que ocasiona menos efectos secundarios.

Estos pueden administrarse cuando se presentan síntomas o de forma preventiva antes de someterse un desencadenante potencial o conocido, por ejemplo, asma de ejercicio antes de realizar el esfuerzo. La toma regular de betamiméticos en el asma es motivo de controversia, debido a que algunos estudios recientes parecen demostrar que el uso regular de estos fármacos puede influir de modo negativo sobre la evolución de la enfermedad haciéndola más inestable. Se ha sugerido, incluso, que el tratamiento continuado con betadrenérgicos podría aumentar la hiperreactividad inespecífica y con ello perjudicar al paciente. Aunque la polémica no está resuelta, es conveniente extraer algunas conclusiones prácticas de las aportaciones más recientes con respecto al tratamiento mediante betadrenérgicos y que se concretan en la recomendación de utilizar broncodilatadores betadrenérgicos a demanda cuando paciente presente síntomas. Si la evolución de la enfermedad obliga a la utilización frecuente del betamimético, debe comenzarse un tratamiento profiláctico (glucocorticoides inhalados, nedocromilo sódico).

Otros fármacos utilizados en el tratamiento sintomático son los anticolinérgicos (atropina y bromuro de ipatropio), los cuales bloquean las vías colinérgicas que provocan la obstrucción aérea inhibiendo de forma competitiva los receptores colinérgicos de tipo muscarínico.Los anticolinérgicos también bloquean la broncoconstricción refleja por irritantes o esofagitis por reflujo. (2)

En el caso del bromuro de ipratropio, este sólo se puede administrar por vía inhalatoria. Su efecto broncodilatador es similar al de los betamiméticos pero se inicia más lentamente. Se considera el broncodilatador de elección en los pacientes diagnosticados de bronquitis crónica obstructiva y enfisema. (3)

Entre las metilxantinas empleadas para el tratamiento sintomático del Asma Bronquial están como principales exponentes la aminofilina y la teofilina. El metabolismo de las xantinas está influido por numerosos factores que aceleran o enlentecen su eliminación. (2)

La aminofilina, que es una de las que con mayor frecuencia se utiliza en nuestro país, su tiempo de vida media varía con la edad, siendo en los adultos de unas 8 h mientras que en los niños es de 4 h.

En el caso de la teofilina, su eficacia terapéutica, depende de los niveles plasmáticos que alcanza tras su administración. Los efectos terapéuticos comienzan a partir de los 5 mg/L y aumentan cuando se alcanzan concentraciones superiores a 10 mg/L; no obstante, cuando se superan los 25 mg/L, pueden iniciarse efectos secundarios. Así, se recomienda que los niveles plasmáticos estén entre 10 y 20 mg/L. (2)

Las vías de administración son: oral, intravenosa, intramuscular y rectal. Por la vía oral prácticamente sólo se emplean preparados de acción prolongada, lo que ha simplificado la posología, ya que estos preparados se administran cada 12 h. Es recomendable comenzar con una dosis de 200 mg/12 h, aumentándola al cabo de unos días de 100 en 100 mg. En los adultos, cuando se alcanzan los 400-500 mg/12 h, es conveniente evaluar la teofilinemia. En los individuos jóvenes puede llegarse hasta dosis de 600 mg antes de evaluar la teofilinemia alcanzada. Cuando hay factores que puedan influir en la posología, deben extremarse las medidas de ajuste de la dosis. La vía intravenosa se utiliza únicamente en el tratamiento de las agudizaciones graves del asma. La terapéutica debe iniciarse con una dosis inicial de 5,6 mg/kg de peso.

Esta dosis de ataque debe administrarse lentamente en 20 min mediante perfusión (disuelta en 200 mL de suero glucosado). Es peligroso administrarla mediante jeringuillas directamente en la vena; tampoco debe inyectarse a través de un catéter para medir la presión venosa central. Si el paciente ha estado recibiendo previamente tratamiento con preparados orales, se debe conocer el nivel plasmático de teofilina antes de iniciar su administración por vía intravenosa; si no es posible, debe reducirse la dosis a la mitad o abstenerse de emplearla.

El tratamiento se prosigue con la perfusión continuada del fármaco, cuya dosis se calcula de acuerdo con la edad y el peso del paciente. En los individuos jóvenes se administran dosis de 0,7 mg/kg/h, y en los mayores de 50 años, dosis de 0,5 mg/kg/h. En los hepatópatas y cardiópatas se recomienda no emplear teofilina (tabla 5.37). La vía intramuscular y la vía rectal ya no se emplean. Los efectos secundarios digestivos (epigastralgias, náuseas, vómitos) y los de tipo cafeínico (nerviosismo, insomnio) son relativamente frecuentes y obligan a retirar la medicación en numerosos pacientes. Las complicaciones más graves, en forma de arritmias, colapso, convulsiones, coma y muerte, se observan con concentraciones plasmáticas elevadas, que en la mayoría de las ocasiones se deben a intoxicaciones por error o con fines suicidas. (2)

Ya entre los fármacos empleados para el control a largo plazo, podemos citar al cromoglicato sódico y al nedocromilo, estos se administran de forma profiláctica por inhalación. Inhiben la liberación de mediadores por las células inflamatorias, reducen la capacidad de respuesta de las vías aéreas y bloquean las respuestas precoces y tardías a los alergenos.
Resultan útiles en algunos adultos como tratamiento de mantenimiento y no tienen utilidad en el tratamiento del ataque agudo, aunque se consideran los fármacos más seguros para tratar esta enfermedad. (3)

El nedocromilo es algo más potente que el cromoglicato sódico, al que prácticamente ha sustituido, aunque tiene mal sabor.