Reflujo gastroesofágico.

El empeoramiento del asma se ha atribuido en algunos casos a la presencia de hernia de hiato y reflujo gastroesofágico. No se sabe si la respuesta bronco-constrictora es el resultado de un reflejo iniciado en la irritación de la mucosa esofágica y transmitido luego por vía vagal a las vías respiratorias o bien es consecuencia de un estímulo irritante producido por la aspiración del contenido gástrico, altamente irritante, hacia las vías aéreas. La aplicación de medidas terapéuticas ha ofrecido resultados contradictorios y, en general, pobres. No obstante, algunos enfermos pueden presentar una gran mejoría tras la corrección quirúrgica de la hernia, por lo que es muy conveniente considerar este tratamiento, sobre todo, en casos de asma rebelde al tratamiento antiasmático. (2)

Menstruación y embarazo.

Algunas mujeres (un estudio señala que una de cada tres) refieren que los días previos a la menstruación empeoran sus síntomas. El embarazo puede repercutir sobre la evolución de la enfermedad asmática de todas las maneras posibles: el asma puede permanecer igual, mejorar o empeorar. Los mecanismos responsables de la in-fluencia de los cambios hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son por ahora desconocidos. (2)

Hallazgos de laboratorio

La determinación de los gases en sangre arterial y del pH es fundamental en un paciente con asma de la suficiente gravedad como para necesitar ingreso hospitalario. (3)

Pruebas de función pulmonar.

En los asmáticos conocidos, las pruebas de función pulmonar permiten valorar el grado de obstrucción de la vía aérea y las alteraciones en el intercambio de gases, medir la respuesta de la vía aérea a los alergenos y sustancias químicas inhaladas (pruebas de provocación bronquial), cuantificar la respuesta a los fármacos y controlar a los pacientes a largo plazo.

Las pruebas de función pulmonar se consideran más fiables cuando se realizan antes y después de administrar un broncodilatador en aerosol para determinar el grado de reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea. Estas pruebas también resultan útiles para el diagnóstico diferencial.

Las capacidades y los volúmenes pulmonares estáticos demuestran diversas alteraciones, aunque éstas pueden no detectarse cuando una enfermedad leve se encuentra en remisión. Se suele producir un incremento en la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual, mientras que la capacidad vital suele ser normal o baja.

Las capacidades y los volúmenes pulmonares dinámicos se reducen, pero se normalizan tras inhalar un broncodilatador en aerosol. En los asmáticos leves asintomáticos los resultados pueden ser normales. Como el flujo espiratorio viene determinado por el diámetro de la vía aérea y las fuerzas de retracción elástica del pulmón, el flujo para grandes volúmenes supera al flujo para pequeños volúmenes pulmonares. Las pruebas que determinan los flujos para volúmenes pulmonares relativamente elevados (el volumen espiratorio forzado en los primeros 0,5 seg [FEV0,5] y el flujo espiratorio pico) dependen en gran medida del esfuerzo y resultan menos satisfactorias que las pruebas que miden el flujo en una serie de volúmenes pulmonares distinta (como la FEV durante el primer segundo [FEV1]).

Las determinaciones de flujo espiratorio con grandes volúmenes pulmonares son insensibles a los cambios en la resistencia de las vías aéreas periféricas y reflejan alteraciones sobre todo de las vías aéreas centrales. La curva flujo-volumen espiratoria, en la que se dibuja el volumen espirado frente a la velocidad de flujo, resulta posiblemente la prueba más útil, ya que muestra de un modo gráfico el flujo para volúmenes pulmonares grandes y pequeños, de forma que puede reflejar alteraciones de las vías aéreas centrales y de las periféricas. Sin embargo, la FEV1 aporta la mayor parte de la información necesaria para tratar un asma. Antes de realizar una espirometría, se debe interrumpir la inhalación de los broncodilatadores b2-agonistas al menos durante 4 h y de teofilina (sobre todo los compuestos de liberación sostenida) durante al menos 12 h como mínimo. (3)

Las pruebas de ejercicio con un ergómetro de cinta o bicicleta resultan útiles, sobre todo en niños, para confirmar el diagnóstico de asma. Más de un 90% de los niños asmáticos muestran una disminución de la función pulmonar a los 7 min de realizar pruebas de ejercicio.

La distribución de la ventilación suele ser anómala en los asmáticos, de forma que se produce el llenado y el vaciamiento de las unidades pulmonares de forma asincrónica. La distribución irregular se puede determinar mediante una prueba de N2 en respiración única y la prueba de lavado de N2 durante 7 min. Las pruebas que determinan la elasticidad pulmonar (distensibilidad), empleando un balón esofágico para valorar la presión pleural, muestran una pérdida de la retracción elástica (sobre todo en los ataques agudos), que suele ser reversible cuando cede el asma. La capacidad de difusión de monóxido de carbono (DlCO) suele ser normal.

En las fases iniciales de un ataque agudo, el flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada (FEV25-75%) puede reducirse sólo ligeramente. Cuando progresa el ataque se produce una disminución progresiva de FVC y FEV1 y el atrapamiento de aire y el aumento del volumen residual determinan la hiperinsuflación pulmonar. Las alteraciones en los flujos pulmonares, sobre todo los que reflejan la función de las vías aéreas pequeñas, pueden persistir durante muchas semanas después del ataque agudo. (2)

Recuento de eosinófilos.

La eosinofilia (>250 a 400 células/ml) es frecuente a pesar de que no siempre resulta posible demostrar la implicación de factores alérgicos en este proceso. En muchos pacientes asmáticos el grado de eosinofilia se correlaciona con la gravedad del asma. Se ha empleado la supresión de la eosinofilia con esteroides sistémicos como índice de la adecuación de la dosis. (3)

Estudio del esputo.

En un paciente con asma no complicado, el esputo es muy característico: viscoso, gomoso y blanquecino. Cuando existe una infección, puede ser amarillento, sobre todo en adultos. Microscópicamente se observan muchos eosinófilos, con frecuencia dispuestos en sábanas, y también se pueden reconocer los gránulos de los eosinófilos liberados por las células rotas en toda la extensión del esputo. Son frecuentes los cristales elongados de forma piramidal (Charcot-Leyden) que se originan en los eosinófilos. Cuando existe una infección bacteriana, sobre todo si se acompaña de un componente de bronquitis, predominan los polinucleares y las bacterias. En el asma no complicado los cultivos de esputo no suelen demostrar bacterias patógenas. (3)