Asma Bronquial y su terapeutica
Autor: Roberto A. Diaz Rios | Publicado:  8/11/2006 | Neumologia | |
Asma Bronquial y su terapeutica 6.

Radiología de tórax.

Los hallazgos varían desde una radiografía normal a hiperinsuflación. Se suele producir un incremento de las sombras pulmonares, sobre todo en los casos crónicos. Son frecuentes las atelectasias, sobre todo en el lóbulo medio derecho, en niños, que pueden recidivar. Las zonas pequeñas de atelectasia segmentaria, que se suelen observar en las exacerbaciones, se pueden confundir con neumonitis, aunque su rápida desaparición debe sugerir una atelectasia. (2)

Identificación de los alergenos.

Se deben evaluar los irritantes inespecíficos, sobre todo el humo de los cigarrillos. Las exacerbaciones en relación con exposición a alergenos ambientales, los antecedentes de rinitis o los antecedentes familiares de atopia sugieren factores alérgicos extrínsecos (v. también Asma ocupacional. Los alergenos sugeridos por la historia se deben confirmar mediante la evaluación de la alergia, en la que se incluyen las pruebas cutáneas (se deben suspender los antihistamínicos al menos durante 48 h, pero se pueden mantener los esteroides sistémicos sin que interfieran con las respuestas inmediatas a las pruebas cutáneas). Las respuestas negativas frente a una batería de alergenos seleccionados sugiere que no existe un componente alérgico. Una respuesta positiva sólo indica una posible reactividad alérgica frente al alergeno estudiado y la significación clínica de los resultados se determina correlacionando estos hallazgos con el patrón de los síntomas y las exposiciones ambientales.

También se pueden detectar anticuerpos específicos de tipo IgE frente a inhalantes con métodos in vitro (como las pruebas radioalergosorbentes [RAST]; o pruebas parecidas en el suero del paciente, pero estas pruebas in vitro son caras, están sometidas a errores de laboratorio y aportan pocas ventajas sobre las pruebas cutáneas bien realizadas y correctamente interpretadas. Sin embargo, la determinación de la IgE total en suero y de anticuerpos IgE específicos frente a un pequeño panel de alergenos frecuentes con métodos in vivo pueden ayudar a establecer la constitución atópica del paciente.

Las pruebas de provocación bronquial por inhalación se pueden realizar con alergenos para establecer la significación clínica de las pruebas cutáneas positivas, o con metacolina o histamina para valorar el grado de hiperrespuesta de las vías aéreas en los asmáticos conocidos. También ayuda en el diagnóstico si existen síntomas atípicos (p. ej., tos persistente sin sibilancias, como en el asma de tipo tos). (2)

Diagnóstico diferencial en adultos

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardíaca son las principales enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial cuando existen sibilancias, aunque también pueden deberse a pequeñas embolias pulmonares múltiples. Los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad tienen un cierto parecido clínico con los asmáticos, pero en general refieren más síntomas constitucionales tras la exposición al agente responsable y no suelen desarrollar sibilancias, salvo en la aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Los pacientes con obstrucciones bronquiales secundarias a tumores malignos, aneurismas de aorta, TBC endobronquial o sarcoidosis pueden presentar en ocasiones sibilancias. Se puede diagnosticar una obstrucción de la vía aérea superior por disfunción de las cuerdas vocales durante un ataque con un fibrobroncoscopio.

Otras enfermedades infrecuentes que pueden parecerse al asma son el síndrome carcinoide, el síndrome de Churg-Strauss y las neumonías eosinofílicas (incluida la eosinofilia tropical y otras enfermedades parasitarias que afectan al pulmón en algún momento de su evolución). Se debe tratar la infección por Strongyloides stercoralis para evitar la muerte del paciente, pero si se trata con esteroides puede producirse un síndrome de hiperinfección con infección parasitaria diseminada y sepsis por gramnegativos. En general la historia resulta lo suficientemente atípica para corresponder a un asma, como para sugerir que la etiología debe ser otro proceso obstructivo. (3)

Tratamiento General.

El tratamiento eficaz del asma debe valorar su gravedad y controlar el curso del tratamiento; controlar los factores ambientales para evitar o reducir en lo posible los síntomas precipitantes o las exacerbaciones.

En resumen sus principales objetivos van encaminados a:

a) hacer desaparecer los síntomas o reducirlos de manera que no entorpezcan la actividad cotidiana.

b) mantener una capacidad ventilatoria normal o cercana a la normalidad.

c) prevenir las agudizaciones de la enfermedad o, si ocurren, acortar su duración.

d) prevenir los efectos secundarios de la medicación, utilizando de manera apropiada el menor número de fármacos y en las dosis mínimas para conseguir los fines señalados en los tres apartados anteriores. Cuando la consecución de estos fines en los pacientes con asma grave requiera la utilización de dosis elevadas de fármacos (fundamentalmente glucocorticoides orales), con riesgos potenciales superiores a los logros terapéuticos, se debe establecer un tratamiento equilibrado de compromiso que, aunque obligue al paciente a vivir con algunas limitaciones, sirva para prevenir las agudizaciones y evite en lo posible los efectos secundarios. (3)

En cuanto al control ambiental los factores ambientales que pueden precipitar el asma incluyen los detritus animales, los ácaros del polvo doméstico, los hongos presentes en el aire y los pólenes. Si se sospecha un alergeno, se deben realizar pruebas cutáneas para la alergia y, si es posible, eliminar los alergenos; por ejemplo, el colchón del paciente se coloca en una funda impermeable con cremallera y se retiran las alfombras, sobre todo cuando el clima es templado y húmedo, lo que facilita la propagación de los ácaros del polvo. Se pueden elegir determinados alergenos (ácaros, hongos, pólenes) para realizar una inmunoterapia de prueba. Si esta inmunoterapia no consigue una mejoría significativa en 12 a 24 meses, se debería interrumpir.

Los factores inespecíficos que determinan exacerbaciones (sobre todo humo del cigarrillo, olores intensos, humos irritantes y cambios de temperatura, de presión atmosférica y de humedad) deben ser estudiados y evitados en la medida de lo posible. Se debe evitar la aspirina, sobre todo en pacientes con poliposis nasal, que suelen desarrollar asma inducido por el ácido acetilsalicílico. Pocos asmáticos que no toleran la aspirina también reaccionan de forma adversa con otros AINE.

Algo que se debe tener muy en cuenta es la educación. Nunca se puede insistir bastante en la importancia de la educación del paciente, ya que cuanto más saben acerca de la enfermedad, incluido lo que precipita el ataque, qué fármaco deben usar para ellos, cómo utilizar un espaciador con un inhalador de dosis medida y la importancia que tiene una intervención precoz con esteroides cuando el asma empeora, mejor se comportan. (2)


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