La ciclosporina se ha mostrado como un fármaco con efectos terapéuticos ligeros o moderados en el asma persistente corticodependiente; como en el caso del metotrexato, son necesarios más estudios antes de considerar su uso en el tratamiento de esta enfermedad.

También se han hecho nuevos estudios con otros grupos de medicamentos como son los modificadores de los leucotrienos donde se incluyen el montelukast y el zafirlukast, inhibidores competitivos de los receptores del LTD4 y LTE4, y el zileuton, un inhibidor de la 5-lipooxigenasa. Estos fármacos parecen estar indicados para el control a largo plazo y la prevención de los síntomas en los pacientes ³12 años (³6 años para el montelukast) con asma leve persistente y se administran por vía oral.

Con el zafirlukast se pueden producir interacciones medicamentosas mediadas por las enzimas del citocromo P-450; en pocos pacientes se puede desarrollar un síndrome de Churg-Strauss.

Algo que debe tenerse en cuenta en cuanto al tratamiento de las agudizaciones, es que debe distinguirse si éstas son leves, moderadas o graves. En las agudizaciones leves, cuando el paciente advierte un ligero y progresivo empeoramiento de sus síntomas que coincide, por ejemplo, con un cuadro infeccioso, debe duplicarse la dosis de glucocorticoide inhalado durante 8 o 10 días. Si la mejora, el paciente debe retornar a la dosis de mantenimiento.

En las agudizaciones moderadas, en las que los síntomas no responden rápidamente al tratamiento expuesto o la agravación de los síntomas es preocupante y se producen junto con el descenso acentuado del PEF de acuerdo con el plan establecido, es necesario recurrir al tratamiento con un ciclo corto con corticoides orales (véanse las modalidades, antes).

Cuando la agudización es grave, debe instaurarse rápidamente un tratamiento enérgico bajo supervisión médica continuada. Hay que administrar oxígeno al 35% o cifras superiores con mascarillas tipo Venturi. Es recomendable administrar dosis altas de betamiméticos mediante los inhaladores habituales, si es posible con cámara, o mediante nebulizadores. Con el primer procedimiento se administran 10-15 inhalaciones en los primeros 5-10 min. Cuando se emplean nebulizadores se recomiendan dosis de 10-15 mg de salbutamol. Aunque la eficacia de la teofilina intravenosa es discutible en estos casos, en espera de más estudios que demuestren finalmente si es o no necesario este fármaco en las agudizaciones graves, parece recomendable su empleo cuando la gravedad del caso aconseje utilizar todos los fármacos disponibles. Se administrarán 60 mg de 6-metilpredinosolona cada 6 h o 200 mg de hidrocortisona cada 4 h por vía intravenosa.

En el caso del tratamiento diario, los pacientes con un asma leve intermitente no precisan medicación diaria. Un agonista b2 de acción corta (p. ej., dos inhalaciones de albuterol) suele ser suficiente para los síntomas agudos.

Cualquiera que sea la gravedad del proceso, la necesidad frecuente de un agonista b2 indica que no se está controlando bien el asma.

En los pacientes con un asma leve persistente está indicado el tratamiento antiinflamatorio, como bajas dosis de esteroides inhalados o cromolina o nedocromilo inhalados.

Los pacientes con asma persistente moderado deben ser tratados con esteroides inhalados en dosis ajustadas según la respuesta. La adición de un agonista b2 inhalado de acción prolongada (salmeterol) resulta útil en los pacientes con asma nocturna y suele reducir la dosis de esteroides inhalados. Se puede sustituir un preparado oral de agonistas b2 de liberación prolongada o una teofilina de liberación prolongada por los agonistas b2 inhalados de acción prolongada, pero cada uno de ellos se asocia con más efectos secundarios, sobre todo en ancianos.

Una minoría de los asmáticos tienen asma persistente grave y necesitan altas dosis de varios fármacos. Deben recibir tratamiento con antiinflamatorios en dosis altas con un esteroide inhalado (siempre usando un espaciador), un agonista b2 de acción larga, bien un agonista inhalado con actividad prolongada (como el salmeterol) o comprimidos de agonistas de liberación prolongada y teofilina de liberación prolongada o un modificador de los leucotrienos. Los pacientes graves pueden necesitar esteroides sistémicos; un régimen de administración en días alternos permite reducir los efectos adversos que se asocian con el tratamiento diario. (2)

Terapéutica Física.

Los pulmones se encuentran, como ya sabemos en la jaula torácica, recubiertos por una membrana llamada pleura visceral; en la parte interna de las costillas tenemos la pleura parietal; entre estas dos pleuras está el espacio interpleural.

La inspiración se produce por la variación de la presión de aire que existe entre el interior de la jaula torácica y la atmósfera. En el interior de la jaula torácica disminuye la presión de aire, producto de la contracción de los músculos inspiradores lo cual provoca el descenso del diafragma, amplía la caja torácica, ampliando el espacio interpleural, produciéndose la entrada de aire atmosférico; este aire va a llenar los pulmones aumentando su volumen y esto va a provocar el choque de los mecanoreceptores contra las costillas superiores donde se encuentran ramificaciones del nervio vago, provocándose la relajación de los músculos inspiradores, disminuyéndose la capacidad de la jaula torácica al elevarse el diafragma, aumentando la presión dentro de la misma y provocándose la salida del aire al exterior. (1)

La terapia del Asma B. está encaminada a desensibilizar el organismo e incrementar el tono del SNC. Para vencer el ataque desencadenado se emplean medicamentos que eliminan los espasmos de la musculatura lisa y dilatan los bronquios.

La excitación del centro respiratorio durante el empleo terapéutico de los ejercicios físicos contribuye a mejorar la ventilación y el metabolismo gaseoso. Al intensificar la circulación sanguínea y linfática en los pulmones y la pleura, los ejercicios físicos coadyuvan a una resorción más rápida del foco inflamatorio.

Cualquier afección de los órganos respiratorios va acompañada de la elaboración de indeseables compensaciones espontáneas (respiración superficial acelerada, eliminación del componente diafragmático (del acto de la respiración), que pueden fijarse y automatizarse. Los ejercicios respiratorios con una frecuencia y profundidad observada, acentuando las distintas fases de la respiración, por ejemplo, prolongando la espiración en los casos del asma, ayuda a formar una compensación racional. (1)

Con ayuda de los ejercicios físicos resulta posible alcanzar la normalización de la función respiratoria alterada. La variación consciente de los movimientos respiratorios facilita una respiración completa y uniforme que va a estar dada por la correcta correlación entre la inspiración y la espiración, la profundidad de respiración necesaria y la ventilación uniforme de los pulmones.

La normalización de la respiración, así como el incremento de los procesos de oxidación y del coeficiente de utilización de oxígeno, bajo la influencia de los ejercicios físicos, conducen a la normalización del metabolismo gaseoso. El incremento gradual de la carga adapta al organismo del enfermo a la actividad laboral y de la vida. (1)