El diafragma, que puede ser un dispositivo eficaz cuando hay motivación, está “gozando” a nivel mundial, de popularidad creciente, en especial, en adolescentes mayores con educación avanzada. Cuando se combina con cremas o geles espermicidas (que contengan, por ejemplo, nonoxinol-9) su eficacia anticonceptiva aumenta. El diafragma ofrece también cierta protección contra algunas infecciones de transmisión sexual (ITS), aunque no contra el VIH. (42, 44).
El condón femenino es otra de las opciones disponibles de este grupo, si bien su uso es muy reducido todavía. Puede ser controlado por la propia paciente y ofrece protección contra las infecciones de transmisión sexual (ITS). (44).
Como ventajas presentan que ninguna condición médica limita su uso, pero su nivel de eficacia en los adolescentes puede ser limitado por la espontaneidad de estas relaciones coitales, que en muchos casos suelen ocurrir de forma imprevista y/o en situaciones incómodas, lo cual trae por consecuencias su uso incorrecto, rotura o deslizamiento, entre otros.
Anticonceptivos orales
Ocupan la segunda posición entre los métodos recomendados para ser utilizados por los adolescentes, y algunos autores consideran que si se guardan las precauciones adecuadas, puede ser el método anticonceptivo más idóneo para usar en esta etapa. Son muy seguros para las jóvenes y presentan varias ventajas: no interfieren con el acto sexual y pueden usarse sin la intervención de la pareja, son muy eficaces para prevenir el embarazo, cuando se usan sistemática y correctamente (tasa de embarazo inferior a 1%), producen escasos efectos secundarios y ofrecen beneficios no relacionados con la anticoncepción, como, la regulación de los ciclos menstruales, reducción del acné, disminución de la frecuencia de dismenorrea y quistes ováricos, así como protección contra el embarazo ectópico, la enfermedad fibroquística benigna de la mama, el cáncer de ovario y el endometrial, y la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). (44-45). El bloqueo precoz del eje hipotálamo-hipofisario no tiene repercusiones negativas comprobadas en el organismo ni parece afectar el pico de masa ósea. Los anticonceptivos orales tampoco son responsables del aumento mantenido de peso, y el incremento del cáncer de mama detectado en mujeres que usaron preparados diferentes y de altas dosis de estrógeno en su adolescencia, no se ha demostrado con las formulaciones actuales. (44).
Hay que tener en cuenta que el efecto anticonceptivo de la píldora desaparece con rapidez tan pronto como ésta deja de tomarse y que no ofrece protección contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), por lo que debe usarse en combinación con el condón masculino y femenino, si se pretende evitar el contagio de alguna enfermedad venérea. (44, 45). Su tasa de eficacia en adolescentes se ve mermada por la necesidad de la consistencia en su uso, y se ha estimado que en Estados Unidos el 20% de las gestaciones no deseadas en jóvenes son debidas a la toma inadecuada de píldoras anticonceptivas. Se plantea que cuando son usadas por adolescentes hay una media de 3 píldoras olvidadas por ciclos, y que el 50% de las pacientes que iniciaron el método en un momento determinado, lo han abandonado a los 3 meses. (44).
Existen 2 tipos de píldoras anticonceptivas orales: los anticonceptivos orales combinados (AOC), que tienen estrógeno y progestina, y las píldoras de solo progestina (PSP). (24). Los anticonceptivos orales combinados (AOC) son, con mucho, los que más se usan en el mundo, a la vez que constituyen el método anticonceptivo que con más frecuencia utilizan las adolescentes, en la gran mayoría de los países. (38, 34). Se deben recomendar, de preferencia, los que contienen bajas dosis de estrógeno (entre 30 y 35 µg de etinilestradiol), y progestinas de tercera generación, que son menos androgénicas (norgestimato, desogestrel y gestodeno, y más recientemente, nomegestrol y dienogest). (44,49-50, 51). Pueden usarse también los de muy baja dosis de etinilestradiol (20 µg o menos), aunque su administración se asocia con una elevada tasa de sangrado (hasta de un 30%), lo que propicia una alta tasa de abandono, además, la inhibición del eje gonadal que producen es menos intensa que la de los anticonceptivos orales combinados (AOC) clásicos, por lo que ante el olvido, la recuperación de la fertilidad es más rápida, y estamos hablando de adolescentes, que con frecuencia olvidan tomarse de 1 a 3 píldoras en cada ciclo. (52). No es necesario limitar el tiempo de uso (“descansar”) de los anticonceptivos orales combinados (AOC), ya que hasta ahora no existen evidencias contundentes de que su utilización prolongada aumente el riesgo de sufrir un cáncer de mama. (46).
Los anticonceptivos orales de solo progestina también son una opción a tener en cuenta para su uso en la adolescencia. Se ha informado que su eficacia anticonceptiva es menor que la de los anticonceptivos orales combinados (AOC), y que son menos efectivos para corregir los trastornos menstruales que pueden ser frecuentes a esta edad, e incluso algunos autores refieren que pueden incrementarlos, dado que su acción anticonceptiva la realizan preferentemente a través de un efecto local (espesamiento del moco cervical). No obstante, y aunque parezca paradójico, el hecho de tener poca influencia sobre el eje gonadal, es uno de los argumentos que sustentan la recomendación de su uso a estas edades, ya que, por un lado, aunque esto disminuye su eficacia para corregir los trastornos menstruales, por otro, garantiza que no disminuyan el tenor de estrógenos endógenos, lo cual sería perjudicial para la salud ósea si ocurriese en la adolescencia y juventud temprana, que es cuando se alcanza el pico de masa ósea. (53).
Inyectables e implantes
No se recomendaba su uso sistemático durante la adolescencia porque pueden producir sangrado irregular, aunque ya algunos expertos los están proponiendo como de uso seguro en esta etapa. En un trabajo muy reciente de Arribas y otros que vio la luz en el año 2004, titulado “Indicación de un método anticonceptivo a una adolescente: implante subcutáneo de gestágeno”, los autores se erigen en defensores de este método para su uso en la adolescencia, y refieren que los países en los que se prescribe un “método doble” de contracepción, como píldora más condón, DIU más condón, o implante más condón, son los que están consiguiendo reducir las tasas de embarazo en la adolescencia y la incidencia de infecciones de transmisión sexual (ITS), e invitan a los médicos a cambiar de parecer, en relación con el uso de implantes durante la adolescencia. Además, argumentan, que con este método la adolescente puede despreocuparse, en esencia y por un buen tiempo, del tratamiento, y que como, generalmente, los problemas mayores de salud son escasos (no usar cuando existe hipercolesterolemia familiar, obesidad mórbida o tabaquismo severo), su uso no entraña riesgos mayores.(53).
Los inyectables y los implantes son muy eficaces, pues las tasas de embarazos son inferiores al 1% después de 1 año de uso. Otras ventajas son que su uso no depende del acto sexual y no necesitan de administración diaria o consultada necesariamente con la pareja. Además, también producen beneficios a largo plazo que no se relacionan con la anticoncepción; por ejemplo, disminuyen el riesgo de sufrir una EPI, un embarazo ectópico y un cáncer endometrial. (54).
DIU
La OMS solo recomienda su uso en la adolescencia cuando no se dispone de otros métodos o si estos no son aceptados, ya que el riesgo de expulsión en mujeres menores de 20 años es más elevado, sobre todo, en aquellas que no han tenido hijos. (55). Además, se reporta también, con frecuencia, en las usuarias de DIU durante la adolescencia, un aumento de la cantidad de sangrado y duración de las menstruaciones, incremento de los cólicos menstruales y de la aparición de flujo vaginal patológico, así como aumento del riesgo de padecer infecciones genitales bajas y EPI (no ofrecen protección contra las infecciones de transmisión sexual (ITS)). (38, 39).
No obstante, todo lo dicho con anterioridad, cuando se realiza una correcta selección, las adolescentes pueden utilizar los DIU sin peligro, sobre todo, cuando hay antecedentes de parto o aborto. (36, 39). Asimismo, la nueva generación de DIU ya se está utilizando con mucho éxito en este grupo poblacional, y su mala fama anterior, sobre todo respecto a las EPI, son consecuencia, en gran medida, de un modelo, el escudo de Dalkon, cuyas características especiales, sobre todo del hilo, no tienen nada que ver con la de los DIU actuales. (56). Además, los DIU también ofrecen otras ventajas: gran eficacia anticonceptiva (tasas de embarazo inferiores al 1%), uso independiente del acto sexual y regreso rápido a la fertilidad después de la extracción. (57, 58). Por otra parte, los DIU medicados con levonorgestrel tampoco están contraindicados en las adolescentes, siempre que se pretenda conseguir una anticoncepción de larga duración. (44).
Esterilización
No es un método de anticoncepción aprobado para las adolescentes y adultas jóvenes, pues es permanente e irreversible, y a estas edades comienza la vida reproductiva de la mujer. Excepcionalmente, puede recomendarse en estas etapas de la vida, ante la presencia de discapacidad mental o física o enfermedades invalidantes de transmisión genética, contando siempre con la previa autorización del interesado y/o de sus progenitores o tutores. (38, 36).
Anticoncepción de emergencia
Se refiere al uso de anticonceptivos para prevenir el embarazo después de un acto sexual sin protección y sus efectos secundarios son muy escasos. (59, 60). A pesar de que en muchos adolescentes las relaciones sexuales ocurren de forma imprevista y son esporádicas, pocos tienen conocimiento sobre la opción de la anticoncepción de emergencia. (38,61). Esta es un opción válida ante el olvido o accidente en el uso de un método de barrera, olvido en la toma de la píldora, uso incorrecto de un método, en el caso de relaciones sexuales imprevistas sin protección y en las víctimas de violación. (62). Dado que, como se comentó, las adolescentes sexualmente activas generalmente tienen relaciones sexuales sin protección, especialmente durante los primeros 6 meses de iniciada la actividad sexual, el acceso fácil a la anticoncepción de emergencia puede ser importante para esta población. Además, esta puede ayudar a prevenir un embarazo no planificado y también puede servir como una forma de introducción de la anticoncepción corriente en la joven. (63, 64).
Por suerte, en la actualidad, esta alternativa está alcanzando gran difusión entre las adolescentes dado lo sencillo de su uso, su alta eficacia para prevenir el embarazo (98-99% de los casos) y su fácil accesibilidad. El circuito para su obtención debe presentar las máximas facilidades, y la ocasión de prestación de este servicio debe aprovecharse para brindar el consejo, en relación con el uso de algún anticonceptivo de forma regular. (44).