• Métodos sin intubación duodenal: Los más conocidos son:

 Determinación de grasas en materia fecal: valor normal menos de 4 gramos /24 horas. La mayoría de las pancreatitis tienen valores leves, pero cuando se obtienen valores muy elevados (más de 50 gramos / 24 horas) sugieren pancreatitis crónica y no malabsorción.
 Determinación de enzimas en materia fecal: de quimiotripsina y de elastasa (11) (test de Elisa). Evalúa la insuficiencia pancreática.

8.2.2. Estudio de la función endocrina

La forma más sencilla es a través del estudio de la glucemia. 45% de las pancreatitis crónicas tienen valores elevados y estos se incrementan con la evolución de la enfermedad.

8.3. Biopsia

Es considerada el gold estándar en el diagnostico de pancreatitis crónica. Se realiza percutánea con control ecográfico o tomográfico. Los riesgos de complicaciones son bajos. Solo está indicada en pacientes que no serán operados y en los que se plantea un diagnostico diferencial con cáncer.

Diagnóstico: En conclusión una radiografía directa de abdomen, mostrando calcificaciones, la TAC y la pancreatografía retrograda endoscópica son los elementos más firmes para el diagnostico y toma de decisiones.

9. Evolución

El deterioro progresivo de la glándula se observa cualquiera sea la forma clínica de presentarse la enfermedad. Recuperaciones parciales y transitorias se han visto después de episodios agudos. La fibrosis va reemplazando progresivamente a la glándula y conductos que antes estaban dilatados dejan de estarlo o desaparecen.

La mortalidad en los pacientes con pancreatitis crónica es muy superior a la observada en la población general. Ésta a su vez se incrementa aun más en pacientes de mayor edad, fumadores y bebedores.

10. Tratamiento de la pancreatitis crónica:

10.1. Tratamiento médico

Consiste en:

• Eliminar el alcohol o noxas que perjudican el páncreas.
• Tratar el dolor:

- Eliminar el alcohol
- Analgésicos y antiinflamatorios
- Disminuir la estimulación pancreática y la hipertensión en los conductos, (lo cual es causa de dolor) mediante: administración de enzimas pancreáticas y bloqueantes h2 o inhibidores de la bomba de protones
- En centros especializados se están evaluando otras medidas no quirúrgicas para eliminar el dolor: endoscopia terapéutica (extracción de cálculos para la descompresión del Wirsung) y la litotripsia con ondas de choque extracorpórea

• Sustituir la insuficiencia exocrina: Administración de enzimas pancreáticas que contribuye a mejorar la digestión, por ej. pancreolipasa, con contenido de amilasa, lipasa y proteasa

• Controlar la diabetes.
• Nutrición: Alimentación de fácil asimilación, escasa en grasas. Muchas veces hipercalóricas, porque se trata de pacientes desnutridos y que contribuya al control de la glucemia en los que son diabéticos.

10.2. Tratamiento endoscópico

El tratamiento endoscópico está indicado en la estenosis papilar, las estrecheces ductales, la litiasis y el pseudoquiste. En los pacientes con pancreatitis crónica en que la presión del conducto pancreático está aumentada por estenosis papilar, la esfinterotomía es beneficiosa.

En las estenosis del conducto pancreático se efectúa papilotomía, dilatación del conducto y colocación de un stent.

Este tratamiento que tiene una elevada tasa de éxito inicial, también presenta complicaciones en un 20% de los casos y habitualmente se ocluye el stent. Los pacientes que más se benefician con ésta técnica son aquellos con pancreatitis recidivante.

Los cálculos pancreáticos generalmente se forman en sitios proximales a una estenosis del conducto y se resuelven con esfinterotomía, dilatación de la estrechez y litotripsia por onda de choque. Se logran buenos resultados en un 60% de los pacientes, pero hay un 20% de complicaciones.

Se ha encontrado que la descompresión endoscópica del conducto pancreático mediante la CPRE puede aliviar el dolor en algunos pacientes.(2.9) El principio se basa en que al disminuir la presión ductal (que se ve en la disfunción del esfínter de OID o estenosis del conducto pancreático) se puede alcanzar el alivio del dolor. La mayor evidencia de esto ha sido dada por Rosch et al, en un estudio en que 1.018 pacientes fueron identificados retrospectivamente y seguidos durante un promedio de cinco años después de su terapéutica endoscópica. (12) En este estudio, la obstrucción del conducto pancreático se encontró que era secundario a la estenosis en el 47%, secundario a piedras en el 18%, y ambas juntas en el 32%. Intervención endoscópica consistió en la dilatación de la estenosis, la extracción de piedras, o esfinterotomía del conducto pancreático. Al final del seguimiento el alivio fue del 86% en todo el grupo. El papel de la terapia endoscópica de páncreas está evolucionando. Ciertamente, en pacientes con fracasado del tratamiento médico debe considerarse la endoscopía antes de considerar la cirugía, ya que dos tercios de los pacientes con conducto pancreático estén ótico se beneficiarán de esta forma de tratamiento.

10.3. Tratamiento quirúrgico.

El objetivo de la intervención quirúrgica consiste en aliviar el dolor en forma segura y confiable mientras se preservan las funciones exocrina y endocrina de la glándula.

Los dos métodos que se ha probado que son útiles para mejorar quirúrgicamente el dolor son el drenaje ductal (Puestow) y la resección pancreática (Beger)

Cualquier zona de la glándula que sea sospechosa de cáncer debe ser sometida a biopsia y evaluada por cortes por congelación.

10.3.1. Indicaciones de la cirugía

• DOLOR: Es la causa más importante cuando no responde al tratamiento médico.
Se logra por 3 procedimientos:

1. Cuando hay Wirsung dilatado se realiza derivación amplia del mismo al yeyuno, lo cual permite disminuir la presión intraductal y drenar la secreción pancreática.
2. Cuando no hay dilatación del Wirsung y las alteraciones anatómicas lo justifican se procede a la resección.
3. cuando no pueden realizarse alguno de los procedimientos antes mencionados. Cirugía sobre el sistema nervioso vegetativo

• COMPLICACIONES LOCALES: seudoquistes, estenosis de la vía biliar, estenosis duodenal, trombosis esplénica, etc.
• SOSPECHA DE CÁNCER. (Resección)

10.3.2. Técnicas quirúrgicas

OPERACIONES DE DERIVACIÓN DEL WIRSUNG

a)- Operación de Puestow:

La wirsungyeyunostomía latero-lateral con un asa de yeyuno en Y de Roux debe reunir las siguientes condiciones:

- Conducto con dilatación >7mm.
- Largo de la anastomosis >6cm.