11. Tratamiento del pseudoquiste

El drenaje simultáneo del seudoquiste y del conducto pancreático dilatado es el método más efectivo para el tratamiento de los pacientes en los que coexisten ambas patologías. Los seudoquistes intrapancreáticos puede ser drenados extendiendo la incisión ductal en el pseudoquiste e incorporando la abertura en el segmento yeyunal (A).

Los seudoquistes extrapancreáticos pueden asimismo ser manejados por anastomosis a cada lado o en el extremo del segmento yeyunal.

Los pseudoquistes pancreáticos se estudian primero con un pancreatograma, para establecer si el conducto pancreático se comunica con el pseudoquiste. En estos casos, y si están localizados en la cabeza o en el cuerpo del páncreas, se emplean stents transpapilares con una tasa de éxito del 83%. Los quistes sin comunicación se extirpan por endoscopía transgástrica o transduodenal y los resultados son buenos en la mayoría de los casos.

12. Principios básicos del bloqueo del plexo celíaco

Los orígenes del bloqueo del plexo celíaco se remontan a 1914, cuando Kappis introdujo por primera vez la técnica percutánea de acceso posterior retrocrural, para lo cual utilizó dos agujas (se reportaron 200 casos). Wendling describió la técnica por vía anterior transhepática en la que empleó una sola aguja. En 1947, Gage y Floyd recurrieron a este bloqueo para el tratamiento del dolor secundario a pancreatitis y en 1958 Esnaurrizzar lo recomendó para paliar el dolor abdominal secundario a diversas etiologías. Jones, en 1957, inició el uso de agentes neurolíticos como el alcohol.

El plexo celíaco forma parte del sistema nervioso autónomo, pertenece a los grandes plexos prevertebrales y se localiza en la región retroperitoneal, a nivel del epigastrio, a la altura de los cuerpos vertebrales de T-12 y L-1, por delante de los pilares diafragmáticos y rodea la aorta abdominal y las arterias celíaca y mesentérica superior. Se forma por el entrecruzamiento de fibras que provienen de los ganglios celíacos semilunares derecho e izquierdo, que reciben a su vez fibras preganglionares de los nervios esplácnicos (mayor, menor y mínimo), las cuales se originan desde T-5 hasta T-12 y reciben fibras parasimpáticas del X par craneal (vago) que llegan a él a través del plexo esofágico. Al plexo celíaco se conectan numerosos plexos secundarios abdominales y su distribución incluye a la mayoría de las vísceras abdominales, a las cuales alcanza a través de las ramas de subplexos que corren junto a las diversas ramas viscerales de la aorta. Éstos abarcan a los plexos mesentérico superior e inferior, aórtico abdominal, frénico, hepático, esplénico, gástrico superior, renal, suprarrenal, espermático u ovárico. El plexo celíaco inerva la mayor parte del intestino desde la parte más baja del esófago hasta el ángulo esplácnico del colon.

12.1. Indicaciones

Se aplica principalmente a aquellos pacientes que cursan con dolor de etiología neoplásica relacionada con cáncer gástrico, pancreático, hepático y de vías biliares. Las indicaciones son: 1) dolor visceral de abdomen alto de moderado a severo, secundario a cáncer y 2) dolor abdominal severo, secundario a pancreatitis aguda o crónica.

12.2. Técnica

Los agentes más utilizados son el alcohol a concentraciones de 50 a 100% y fenol de 7 a 15%, con volúmenes de alcohol de 20 a 50 ml y para el fenol de 8 a 15 ml.

12.3. Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son los trastornos sensitivos (8%), dolores torácicos bajos y de la región inguino-crural (3%), hipotensión postural (2%), alteraciones motoras y dificultad para la micción (1%).

CONCLUSIÓN

La pancreatitis crónica es una enfermedad con variadas presentaciones clínicas que van desde dolor abdominal a la esteatorrea. Por ser el páncreas un órgano con funciones exócrinas y endócrinas, su insuficiencia funcional trae aparejado un deterioro complejo en el estado de salud del paciente.

Esta enfermedad se asocia a múltiples factores etiológicos, siendo el abuso de alcohol el principal contribuyente en su desarrollo. Esto significa que existe un componente psicosocial relevante que debe ser abordado en al momento del tratamiento.

La pancreatitis crónica es diagnosticada mediante métodos sencillos. Una radiografía directa de abdomen mostrando calcificaciones, la tomografía axial computada y la pancreatografía retrógrada endoscópica son los elementos mas firmes para el diagnóstico y toma de decisiones.

El tratamiento está enfocado en controlar el síntoma más molesto para los pacientes que es el dolor, ya que una vez instalado el proceso patológico no hay un tratamiento curativo que detenga o retrograde las alteraciones que ya han ocurrido en la glándula. El tratamiento del dolor en los pacientes con pancreatitis crónica por lo general es una tarea dificultosa. Se desconoce la fisiopatología exacta del dolor y no hay una manera objetiva de evaluarlo. El tratamiento quirúrgico es de elección en pacientes en quienes este síntoma es incontrolable por el tratamiento médico y existen vigentes múltiples opciones quirúrgicas, dentro de las cuáles la opción menos invasiva es la endoscopía.

Por el momento la pancreatitis crónica sigue constituyendo un proceso enigmático de patogénesis todavía no totalmente aclarada, impredecible curso clínico y dificultoso tratamiento.

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