2)       climaterio.

El climaterio es la época de la vida femenina en que tiene lugar la transición entre madurez y senectud. El suceso fundamental de este periodo es la menopausia, o última menstruación (no se deben confundir ambos conceptos entre sí). Durante el climaterio, como consecuencia del cese de la función ovárica, se producen una serie de cambios físicos y psíquicos en la mujer.

Cronología del climaterio:

El climaterio es una época prolongada de la vida (de unos 10 a 15 años de duración), que puede dividirse en tres etapas: premenopausia, perimenopausia (durante esta etapa tiene lugar la menopausia), y postmenopausia. La premenopausia dura entre 3 y 5 años, y la postmenopausia, entre 7 y 10. La perimenopausia, con síntomas más acusados, viene a durar 1 a 2 años.

Para hablar de menopausia, es necesario que ésta vaya seguida de por lo menos un año de amenorrea. Las posibles hemorragias esporádicas posteriores se denominarán hemorragias postmenopáusicas en vez de menstruaciones.

Cronología del climaterio:

ANEXO III: CRONOLOGÍA DEL CLIMATERIO.
 

La menopausia natural se da alrededor de los 50 años de edad. Se considera precoz si se da antes de los 42 años de edad, y tardía si aún existen menstruaciones después de los 55. Si la menopausia es artificial (pe., por extirpación del útero) puede ser más difícil establecer el momento en que los ovarios dejan de ser funcionales. Se sabe que en estos casos el cese de la función ovárica suele adelantarse por dificultades circulatorias de los ovarios.

Esto es importante, puesto que si tenemos en cuenta que la edad del climaterio es constante (40-55 años) y en cambio la esperanza de vida aumenta poco a poco (en España es de 80 años), resulta evidente que la postmenopausia (y sus enfermedades) abarca casi el 50% de la vida de la mujer. Más de un tercio de la población femenina española (unos 7 millones) es postmenopáusica.

Con el cese de la función ovárica se produce un gran aumento de la incidencia de determinadas patologías (osteoporosis, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, ...), importantes porque causan una elevada morbimortalidad y pueden ser prevenidas.

Fisiología:

Evolución de la función ovárica:

La madurez sexual se alcanza a los 30 años de edad; el ovario comienza a envejecer mucho antes de la menopausia, y es frecuente que a los 40 años la mujer ya sea infecunda. Desde los 25-30 años de edad el ovario empieza a perder peso, llegando a pesar en la anciana sólo un tercio de su peso máximo. Esta reducción puede deberse a la esclerosis precoz y progresiva de los vasos hiliares con el consiguiente empeoramiento de la irrigación ovárica, y al aumento del tejido conjuntivo por formación de cuerpos albicans (corpora albicanta).

La menopausia no implica el agotamiento de todos los folículos; pueden encontrarse algunos en la mujer postmenopáusica, aunque su capacidad de reacción a gonadotropinas (cuya liberación hipofisaria es cada vez más intensa) está anulada.

Ciclo genital y menstruación en la premenopausia:

Alrededor de los 40 años se produce un aumento de liberación de FSH que trae consigo un acortamiento del ciclo de unos 5 días, debido al acortamiento de la fase folicular, con adelanto de la ovulación; puede haber una reducción adicional de 2 días alrededor de los 46 años. Esta progresiva falta de armonía acaba produciendo cuerpos lúteos insuficientes y ausencia de ovulación (pérdida de fertilidad), llegando a ser la producción estrógenica incapaz de producir cambios en el endometrio, con lo que cesan las menstruaciones y se llega a la menopausia.

Los cambios endometriales (adelgazamiento, aplanamiento, atrofia) se deben a la débil acción estrogénica, antagonizada o no por progesterona. Puede haber acción estrogénica continua o mal antagonizada con proliferaciones atípicas e hiperplasias endometriales (en la premenopausia aumenta la frecuencia de carcinoma endometrial).

Cambios hormonales:

Premenopáusicos:

-          Se eleva FSH, primero al comienzo del ciclo y más tarde todo a lo largo de la fase folicular (quizá por disminución de la inhibina).

-          Aumenta la frecuencia y las oscilaciones en la liberación de GnRH.

-          Descienden los estrógenos (sobre todo el -estradiol, también la estrona) por causa del aumento de FSH (hay un círculo vicioso, pues el descenso de estrógenos potencia FSH).

Perimenopáusicos: las funciones ováricas declinan y se produce un desequilibrio endocrino. La progesterona desaparece. No hay posibilidad de embarazo aunque sí de estimulación folicular. Es la época (50 años) con mayor índice de neoplasias genitales.

Postmenopáusicos: aumentan las gonadotropinas, sobre todo FSH (alcanza hasta 40 mU/ml), que comienza a elevarse desde un año antes de la menopausia. Tanto FSH como LH se estabilizan alrededor de un año después de la menopausia. Se producen cambios químicos en las gonadotropinas, afectando a su actividad biológica. Cinco años después de la menopausia comienzan a descender tanto FSH como LH. Este descenso se vuelve brusco alrededor de los 75 años de edad, aunque no desaparecen del todo hasta la involución senil de la hipófisis.

Los valores de estrógenos descienden; de estradiol sólo queda el producto de la conversión periférica de andrógenos (13 pg/ml), mientras que la estrona experimenta un descenso relativamente menor (se sigue produciendo en el ovario) y se convierte en el principal estrógeno (25-35 pg/ml), sobre todo en mujeres obesas (con más tejido adiposo, y por tanto con mayor conversión periférica de andrógenos en estrona vía aromatasa). La testosterona diminuye muy poco, ya que hay producción ovárica. La androstendiona disminuye en un 50%.

En resumen, el perfil hormonal postmenopáusico es:

-          Mínimos niveles circulantes de estradiol.

-          Estrona como estrógeno dominante.

-          Gonadotropinas elevadas ineficientes.

-          Aumento de la secreción ovárica de testosterona.

-          Desequilibrio del cociente andrógenos/estrógenos. Este desequilibrio es el que va a tener consecuencias fisiopatológicas sobre la mujer.

Síndrome climatérico

El Síndrome climatérico es un conjunto semiológico experimentado por más del 70% de las mujeres postmenopáusicas, relacionado con la carencia estrogénica. Se compone de diversas manifestaciones:

Alteraciones neurovegetativas

Sofocos

Sudores

Cefalea

Parestesias

Palpitaciones

Alteraciones psíquicas

Cansancio

Insomnio

Irritabilidad

Agresividad

Depresión

Falta de concentración

Pérdida de memoria

Alteraciones orgánicas o sistémicas

Atrofia genital

Cutáneas

Dolores articulares

Cardiovasculares

Osteoporosis

Alteraciones neurovegetativas:

Sofocos: son crisis de vasodilatación cutánea de la cara y la parte superior del tórax, con enrojecimiento, sudoración, y sensación de calor (la temperatura puede subir hasta 1 ºC). El sofoco es el síntoma más constante de la menopausia; su intensidad y frecuencia son muy variables, aunque son más frecuentes durante el descanso nocturno. Parecen relacionados con elevaciones de LH, causadas por un excesivo tono dopaminérgico (antagonistas dopaminérgicos como el veralipride alivian estos episodios).

Otros síntomas: cefaleas, vértigos, náuseas, palpitaciones y extrasístoles, parestesias en manos y pies (estos dos últimos, de predominio nocturno).