Síntomas psíquicos:

El más frecuente es el cambio en los hábitos del sueño, con insomnio. Aparecen también: irritabilidad, cambios bruscos de humor, ansiedad, dificultades de concentración, pérdida de memoria, y tendencia a la melancolía. Son raras las depresiones graves, aunque los episodios depresivos leves son frecuentes, tanto por las alteraciones hormonales como por circunstancias externas que suelen ser coincidentes con el climaterio (síndrome del nido vacío).

Síntomas genitourinarios:

Se atrofia el epitelio vulvar, y el epitelio vaginal pasa de poliestratificado a una capa de células basales, provocando un aumento del pH vaginal, con lo que se reseca la vagina, y aumentan las infecciones vaginales: síndrome miccional postmenopáusico. También se favorece el prolapso y la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Síntomas osteoarticulares:

Son frecuentes los dolores artrósicos, acelerados por la pérdida de función ovárica. Sin embargo, el problema más importante a largo plazo es la osteoporosis. A partir de la menopausia se produce un balance negativo del Ca²⁺, con una progresiva pérdida de masa ósea: 5% el primer año, y 2% cada año a partir del segundo.

Por tanto, una mujer en la postmenopausia tardía habrá perdido el 15% de su masa ósea, lo que incrementa enormemente el riesgo de fracturas., sobre todo de huesos largos (fémur). En España se producen unas 150.000 fracturas anuales por osteoporosis (2/3 de ellas en mujeres), de las que 20.000 son de cuello femoral.

Además, la osteoporosis cursa de forma asintómatica, y su primera manifestación, muy tardía, suele ser la fractura.

Enfermedad cardiovascular:

Los estrógenos elevan el HDL-colesterol, y reducen el LDL-colesterol, protegiendo la vasculatura ante la ateroesclerosis. Además favorecen la síntesis y liberación de NO endotelial, favoreciendo la vasodilatación y previniendo así la hipertensión arterial.

Al cesar la actividad ovárica productora de estrógenos, la incidencia de accidentes vasculares agudos (sobre todo coronarios) en mujeres se eleva espectacularmente hasta casi igualar la de los varones. Esta incidencia es aún mayor para mujeres con menopausia precoz: se observa un notable incremento en los niveles plasmáticos de colesterol y triglicéridos en estas mujeres respecto a los de mujeres de la misma edad que aún no habían sufrido la menopausia.

Modificaciones cutáneas:

Se aceleran los procesos degenerativos de la piel (sobre todo en las partes expuestas al sol). Hay atrofia, sequedad, y pérdida de elasticidad (el colágeno se reduce en un 2% anual debido al descenso de fibroblastos dérmicos). Aumenta la predisposición a sufrir lesiones, y las heridas cicatrizan peor.

Tratamiento:

Terapia no hormonal:

Existe un 25% de mujeres que no sufren el síndrome climatérico, y por otro lado no todas aceptan el tratamiento hormonal. En esos casos se busca una profilaxis de los riesgos del climaterio, mediante:

-          Medidas dietéticas: La dieta ha de ser rica en calcio. La ingesta suficiente de leche y derivados, y el aporte diario de 1 g. de calcio por vía oral son suficientes. Se suministra un soporte vitamínico, aunque la vitamina D sólo se administra en estados carenciales, ya que incrementa la resorción ósea. Se mantendrá un nivel bajo de colesterol y calorías en la ingesta restringiendo el alcohol y eliminando las grasas animales. Se debe evitar el tabaco.

-          Ejercicio físico: uno de los factores de riesgo de osteoporosis es la falta de ejercicio. Éste debe ser adaptado a cada persona; se recomienda alrededor de 30 minutos de ejercicio 3 días a la semana. El ejercicio en grupo (aerobic) parece el más eficaz; el deporte individual más adecuado es la natación.

-          Tratamiento de la atrofia genital: la actividad sexual parece reducir los problemas de atrofia genital. Existen preparados de cremas que evitan la dispareunia y mejoran la actividad sexual. Los hay sin hormonas, y con hormonas de acción local (succinato de estriol: disminuye notablemente la atrofia genital y previene los problemas urinarios).

-          Tratamiento de los síntomas neurovegetativos: el ya mencionado veralipride (100 mg/día en ciclos de 20 días durante varios meses), antagonista dopaminérgico. También se usan -adrenérgicos (clonidina) y antagonistas opiáceos (naloxona). El insomnio, la ansiedad, y otros síntomas psíquicos se pueden tratar con ansiolíticos e hipnóticos.

Terapia hormonal sustitutiva:

Ya se ha mencionado que la falta de estrógenos es la causa principal del síndrome climatérico; por tanto su administración es la terapia de elección para tratar dicho síndrome. Sin embargo, presentan varios riesgos importantes:

-          Hiperplasia y cáncer endometriales: este riesgo (aumento de 1/1000 a 2,7/1000) se ve mitigado por el buen pronóstico de esta neoplasia (94% de supervivencia a los 5 años). Además se ha visto que añadiendo un gestágeno al tratamiento el riesgo se reducía hasta ser menor que el de la población general.

-          Cáncer de mama: existen indicios de que el tratamiento estrogénico de más de 10 años de duración puede elevar levemente el riesgo de cáncer de mama. Parece haber una relación con la administración combinada de estrógenos y gestágenos.

-          Enfermedad tromboembólica: los estrógenos tienen una actuación doble, favoreciendo la trombosis (proliferación del endotelio, ralentización del flujo venoso, aumento del cociente factores procoagulantes/factores anticoagulantes), pero con acciones anticoagulantes (estimulación del sistema fibrinolítico). En la práctica sólo se excluye de la terapia a mujeres con antecedentes tromboembólicos recientes o déficit de antitrombina III.

-          Función hepática: favorecen la litiasis biliar (se puede evitar mediante administración transdérmica). Puede producir leve aumento de renina. El resto de efectos sobre el hígado son beneficiosos.

-          Otros: puede producir molestas menstruaciones artificiales y hemorragias vaginales aumentadas.

La selección de las pacientes requiere una evaluación previa que incluya:

-          Historia clínica.

-          Exploración ginecológica y mamaria.

-          Mamografía.

-          Analíticas de sangre y orina, con estudio de coagulación y perfil hepático.

Tipos de tratamiento:

Contraindicaciones: las hay absolutas y relativas.

-          Absolutas: hepatopatías graves, cáncer de mama ó endometrial, melanoma maligno, tromboembolismo, porfiria, alteraciones vasculares cerebrales ó retinianas, hipertensión arterial grave, y diabetes mellitus grave con lesiones vasculares

-          Relativas: miometriosis, endometriosis, epilepsia, mastopatía fibroquística, diabetes mellitus, hipercolesterolemia severa, ...

Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica:

Se pueden utilizar agentes antirreabsortivos, o estimuladores de la función ósea. Entre los primeros, la calcitonina y los bifosfonatos (etidronato y otros más eficaces como alendronato o tiludronato) son los más usados. De los segundos se utiliza el flúor y la PTH.