Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Síndromes mielodisplásicos (SMD).

 

Dr. Pedro Guillermo Bustos

 

Jefe de Servicio de Clínica Médica. Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Santa María de Punilla. Sierras de Córdoba. República Argentina

 

Síndromes mielodisplásicos (SMD)

 

Constituyen una Hemopatía Maligna. Es un grupo heterogéneo de anemias o enfermedades de origen clonal con diferentes grados de desajustes en la capacidad generativa de las tres series, terminando muchas en LEUCEMIAS AGUDAS.

 

Características:

 

A) Hemopatías Adquiridas: citopenia,...

B) Idiopáticas o Secundarias. Hay diseritropoyesis congénitas.

C) La mielodisplasia no es sinónimo de Síndrome Mielodisplásico: la Mielodisplasia incluye la Leucemia Aguda.

D) Las preleucemias y Síndromes mielodisplásicos no son sinónimos. La leucemia aguda se da en un 25% de ellas.

 

Definición:

 

Son trastornos clonales de las células hematopoyéticas que no afectan a todas las series; hay clones normales + clones anormales. Células normales con células patológicas es lo característico.

 

Tipos según línea celular afectada

 

Displasia Eritropoyética

 

NUCLEAR: cuerpos de Howell Yolli. Anisocromía. Punteado basófilo.

Citoplasma

Células Globos: eritrocitos gigantes

Sideroblastos

 

Displasia Granulopoyética:

 

Nuclear: hipogránulos. Hiperpigmentación

Citoplasma: vacuolas

Células Grandes. Mitosis anómalas

Anomalías histoquímicas

 

Displasia Megacariocítica

 

Plaquetas grandes

 

Epidemiología

 

Afecta mayores de 50 años (media 70 años). Más frecuente en Varones. Cada vez es más frecuente en personas más jóvenes. Cursan con citopenia variable de 2 o 3 series hematopoyéticas.

 

Presentan una Médula Ósea hipercelular: macrocitosis franca con patrón ferrocinético. El 12% va con hipoplasia medular generalmente los secundarios (Tóxicas o por drogas). Hay signos de dishemopoyesis. Evolucionan en forma distinta según la variedad celular. Anemia refractaria simple o sideroblástica: hay blastosis significativa y mueren en menos de 1 año. Otras tienden a presentar leucemias agudas. Son resistentes al tratamiento

 

El 50% de los Síndromes Mielodisplásicos primarios presentan anomalías en el cariotipo: monosomías o polisomías C7 y C5 y trisomía C8. En la Médula ósea: hay signos típicos de sideroblastos anillados y blastosis no linfoblástica. El porcentaje de blastos en médula ósea normal es menos del 5% (Linfo + Mieloblastos).

 

Se reconocen dos tipos de blastos:

1.- Tipo I: agranulares en tinción de MGG

2.- TIPO II: con gránulos azurófilos o primarios escasos

 

Clasificación de los Síndromes mielodisplásicos (SMD) (de la FAB)

 

• Anemia Refractaria Simple (ARS)
• Anemia Refractaria Sideroblástica.
• Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB)
• Anemia refractaria con exceso de transferrrina.
• Leucemia Mielomonocítica Crónica: hay monocitosis periférica > 1 x 10 L.

 

Criterios de la FA

 

• Porcentajes de blastos en médula ósea.
• Número de Monocitos.
• Bastones de Auer.
• Proporción de Sideroblastos anillados.
• Rasgos morfológicos dishemopoyéticos.

 

Importante: Cuando se supera el 30% de blastos en médula ósea se habla de leucemia aguda.

 

El diagnóstico de anemia refractaria simple se hace por descarte. Los blastos en médula ósea son menos del 5%.

 

Criterios Clínico-Hematológicos de cada forma

 

Anemia Refractaria Simple (ARS): constituye el 15-25% de los Síndromes mielodisplásicos (SMD). Es crónica. Refractaria. No es anemia muy importante. No hay hemorragias, ni infecciones. Se acompañan de granulocitopenia y Trombocitopenia. Un bajo porcentaje hace Leucemia aguda (10-20%)

Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB): constituye el 20 y 50% de los Síndromes mielodisplásicos (SMD). Son anemias rebeldes. Hay infeccione y hemorragias. La médula ósea es normal o hipercelular. Los Blastos están entre 5 y 2%. Terminan en una leucemia aguda.

Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) en transformación: Hay blastos mayores de 20-30% y termina en Leucemia Aguda.

Leucemia Mielomonocítica: Crónica del adulto: Constituye el 10% de los Síndromes mielodisplásicos (SMD). Predomina en Hombres. Hay anemia persistente + Monocitosis periférica. La médula ósea es hipercelular con blastos: hay monoblastos y Promielocitos.

Síndromes mielodisplásicos (SMD) 5 q: Van Der Berghe. Es una deleción del brazo del cromosoma 5. Se da en mujer. Tiene buen pronóstico. Es una anemia macrocítica con displaquetosis.

Formas mixtas: superposición de las formas que se da en un 8%.

Síndromes mielodisplásicos (SMD) secundarios: tienen medulas hipoplásicas, dismorfismo en las 3 series, pocos blastos, fibrosis.

En casos de Radioterapia, quimioterapia, tóxicos (trabajadores en estaciones de Servicio). Van a la Leucocitosis aguda en un 55-85% de los casos. Sobrevida media menor de un año.

 

Mortalidad

 

Por infecciones un 30-60%. Transformación leucémica > 50%. Síndromes Linfoproliferativos y Tumores sólidos son más frecuentes

 

Índice de BOURNEMOUTH: Se da un punto por cada uno de los ítems presentes:

 

• Hemoglobina menor de 10 g/dl
• Neutrófilos menor de 2,5 x 109/l
• Plaquetas menos de 100x109/l
• Blastosis medular mayor de 5%

 

El índice puede oscilar de 0 a 4. Da lugar a tres categorías:

A: 0 a 1            - 62 meses de vida

B: 2 a 3            - 22 meses de vida

C: 4 – 9 meses de vida

 

Tratamiento de los Síndromes mielodisplásicos.

 

No específico. Transfusiones lo menos posible  (en general, con hemoglobina (Hb) menor de 7 g% o Monocitos menos de 1000 x mm³)  Antibióticos ante infecciones. La quimioterapia intensiva es poco eficaz. En jóvenes se usa el esquema de la leucemia aguda o trasplante de médula ósea con baja sobrevida. La LDH elevada es un marcador.