Consulta prenatal. Higiene y dietética del embarazo. Preparación del parto. Apuntes de Ginecología. Apuntes de Medicina.

1.- Consulta prenatal

La primera visita médica ha de hacerse lo más pronto posible, en cuanto se tenga la sospecha de embarazo. Los contenidos básicos de este primer contacto son:

Anamnesis: historia clínica lo más completa posible: datos personales, historia menstrual, antecedentes personales (AP), antecedentes familiares (AF), historia obstétrica previa, factores sociales, laborales, emocionales y de comportamiento ante el embarazo.

Establecer la fecha probable del parto tomando por referencia la fecha de la última menstruación y las semanas de amenorrea transcurridas.

Exploración física general: controlar la talla, peso, tensión arterial, temperatura y aspecto de la piel. Inspección y exploración sistemática por aparatos, especialmente las mucosas conjuntival y bucal, las mamas y la auscultación cardiopulmonar. Asegurarse de la ausencia de varices y edemas en miembros inferiores (MMII), lo que sería especialmente importante en fases avanzadas de la gestación.

Exploración obstétrica: en la primera visita la exploración básica se centra en los genitales externos y el introito, mediante espéculo y tacto combinado, con la paciente en posición de litotomía.

El espéculo permite visualizar vagina y cérvix; se debe aprovechar para realizar simultáneamente a la exploración con espéculo una citología vaginal con triple toma.

Con el tacto combinado se obtiene información sobre situación, consistencia y permeabilidad del cérvix, sobre el tamaño y forma del útero, el estado de los ovarios y una impresión general sobre la configuración de la pelvis.

Pruebas analíticas: es obligatorio realizar un sistemático sanguíneo que incluya grupo sanguíneo, Rh hemograma completo (incluido hematocrito y hemoglobina) y bioquímica sanguínea (glucosa, GOT, GPT, urea, ácido úrico y proteínas totales).

Realizar también análisis de orina, controlando sistemáticamente el sedimento urinario y la posible presencia de glucosa, proteínas, cuerpos cetónicos y flora cultivable (esto último mediante urocultivo).

Realizar pruebas serológicas para detectar anticuerpos de sífilis, rubeola, toxoplasmosis, hepatitis B y C, SIDA (con consentimiento informado). En algunos casos, es conveniente realizar diagnóstico de tuberculosis, gonococia, estreptococia del grupo B y clamidiasis. No tiene gran interés en las primeras fases de la gestación la determinación de anticuerpos contra citomegalovirus (CMV). Esto permite saber si existe inmunidad de base, si la mujer no ha pasado aún alguna infección (por lo que existe riesgo de contraerla durante gestación y que el feto sea afectado) o si sufre alguna infección crónica grave.

Por último, si el diagnóstico de la gestación no está asegurado, se debe realizar una prueba de embarazo.

Las visitas posteriores son sumamente variables según los países. El número mínimo obligado es 7, aunque el número ideal son 9. El ritmo de visitas debe establecerse ya en la primera consulta. En general, se establecen cada 4 semanas hasta la 36ª semana, y a partir de esta se recomienda una visita por semana hasta el momento del parto. Si el embarazo se prolonga, se recomienda asistir a consulta cada 2 – 3 días. El tiempo de consulta en la primera visita debe ser más extenso (30 – 40 minutos), y en caso de que la gestación evolucione con normalidad, algo menor en las siguientes visitas (15 – 20 minutos). En todas ellas se debe controlar los siguientes aspectos:

Evolución del embarazo: preguntar por síntomas o signos que pueden indicar un mal pronóstico: hemorragias vaginales, alteraciones en la micción, visión borrosa, cefaleas, dolor abdominal, aparición prematura de contracciones uterinas, pérdida de líquido amniótico y cese o disminución del número e intensidad de los movimientos fetales.

Estado general: tensión arterial, peso, detección de edemas y varices, análisis mensual de orina buscando elementos no presentes habitualmente (glucosa, proteínas y bacterias) y hemograma trimestral para determinación del hematocrito y la hemoglobina.

Exploración obstétrica: medición de la altura del fondo uterino (para conocer edad gestacional y poder determinar retrasos), realización de maniobras de Leopold (para conocer la estática fetal previa al parto) y auscultación de la frecuencia cardiaca fetal. Habitualmente no es necesario realizar los tactos vaginales, a excepción de la primera y última consulta.

Exploraciones complementarias: determinación de la alfa-fetoproteína, determinación del cariotipo fetal, ecografía, pruebas de tolerancia a la glucosa, detección de Ac anti-Rh o frente a toxoplasmosis o hepatitis.

Determinación de la a-fetoproteína ® entre la 15ª y 18ª semana, para detectar anomalías del cierre del tubo neural. Si hay niveles altos, realizar estudio ecográfico minucioso.

Determinación del cariotipo fetal ® para diagnósticos prenatales precoces y precisos.

Ecografía ® se deben realizar al menos tres: entre la 8ª y 12ª semana, entre la 18ª y 20ª semana y entre la 34ª y 36ª semana. Esta secuencia puede alterarse en casos de embarazos de riesgo, que requieren mayor número de ellas. La segunda ecografía es la fundamental a la hora de descartar malformaciones estructurales fetales.

Pruebas de tolerancia a la glucosa ® el test de O´ Sullivan es el recomendado para la detección de diabetes gestacional. Debe realizarse entre la 2ª y 28ª semana de gestación, determinando la glucemia en plasma venoso a los 60 minutos de ingerir 50 gr de glucosa.

La prueba es negativa si la glucemia es < 140 mg/dl.

Por el contrario, resulta positiva si la glucemia es > 140 mg/dl. Entonces se realizará una segunda prueba con sobrecarga oral de glucosa. Si también resulta positiva, se considera diabetes gestacional.

Si existe algún factor de riesgo (antecedentes personales o familiares de diabetes, antecedentes de macrosomía fetal, abortos, edad materna superior a los 30 años, obesidad previa, hipertrigliceridemia e hidramnios y/o macrosomía fetal actual) la prueba debe realizarse cada trimestre.

Detección de anticuerpos anti-Rh (prueba de Coombs indirecta) ® en el caso de que la madre sea Rh negativa y el padre sea Rh positivo, si durante la primera visita se observó que la determinación de estos Ac era negativa (mujer Rh negativa no inmunizada), deben seguir controlándose los Ac toda la gestación, además de aplicar de forma profiláctica 250 – 300 mg de anticuerpos anti-Rh en la 28ª semana para evitar una primoinmunización.

Detección de anticuerpos anti-toxoplasmosis y anti-hepatitis ® en el caso de los parásitos, debe realizarse continuadamente para evitar la seroconversión de mujeres con serologías negativas. En el caso de las hepatitis se recomienda sólo un segundo y último estudio en el tercer trimestre

2.- Control de la salud materna y fetal durante el embarazo

2.1.- Evaluación de la salud fetal

En el embarazo de bajo riesgo, esta evaluación y control va encaminado prácticamente a vigilar su crecimiento y bienestar. Si es un embarazo de alto riesgo o si las pruebas habituales detectan alguna anomalía, debe recurrirse a pruebas más específicas.

Control del crecimiento fetal: puede hacerse clínicamente de forma aproximada vigilando la ganancia de peso de la madre y relacionándolo con la medición de la altura del útero. Ecográficamente puede realizarse de forma bastante precisa mediante biometría fetal con la tercera ecografía de control, entre la 34ª y 36ª semana de gestación.