Patologia del puerperio. Infeccion puerperal. Hemorragias puerperales.2
c) Vía venosa: desde la infección del útero pueden llegar a obstruirse venas cercanas por coágulos infectados. Posiblemente se trata de un mecanismo de defensa para impedir la diseminación de la infección al corazón.
- Vía venosa ovárica: por el lado izquierdo drena en la vena renal y por el derecho en la vena cava. Se producen tromboflebitis pelvianas y a veces un cuadro de tromboflebitis ovárica.
- Vía vena uterina (menos frecuente): se afectan vasos hipogástricos e ilíacos. La propagación hacia miembros inferiores determina tromboflebitis femoral.
Si saltan émbolos a la circulación general anidan (orden de frecuencia): en pulmón, válvulas cardiacas y riñón.
Cuadros clínicos y Tratamiento:
1.- Endometritis puerperal
Se trata normalmente de la primera localización de la infección y su manifestación clínica puede ser precoz. Comienza en el 2º-3º día del posparto: fiebre, dolor abdominal vago y loquios malolientes (si son purulentos se confirma el diagnóstico). (Loquios: derrame sanguíneo, serosanguíneo y seroso sucesivamente, por la vagina, en las primeras semanas después del parto). El útero se encontrará subinvolucionado porque no ha descendido a la pelvis, blando y dolorosa a la palpación. Sangre: leucocitosis, neutrofilia y anemia. Puede evolucionar a curación rápida sin tratamiento, o requerir tratamiento antibiótico.
Tratamiento: tras hacer cultivo se instaura tratamiento con cefalosporina de 2ª-3ª generación. Además, contraer la musculatura uterina mediante oxitocina o derivados del cornezuelo del centeno, para evacuar los loquios. Tratar el estado general de la paciente: reposo, líquidos, transfusiones...
2.- Salpingitis
Se caracteriza por un agravamiento de los síntomas de la endometritis puerperal e irritación peritoneal, con empeoramiento de los análisis. La ecografía es útil en el diagnóstico porque permite ver una colección de líquido en la trompa.
3.- Absceso pelviano puerperal
Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una colección de pus:
a) Fiebre persistente en agujas, muy típica y que refleja el paso en oleadas de gérmenes a la circulación.
b) Que a pesar de un tratamiento adecuado la enfermedad no remita.
Sangre: leucocitos, desviación a la izquierda.
Diagnóstico por ecografía. Tratamiento: drenaje del absceso, por vía vaginal, mediante punción del saco de Douglas.
4.- Parametritis
Aparece un empastamiento difuso periuterino que puede llegar unilateralmente a la pared de la pelvis. Hay dolor a la palpación (tacto rectal) e imposibilidad de mover el útero que es muy doloroso. El único signo que orienta al diagnóstico es el dolor selectivo del ligamento ancho a la palpación. Tratamiento: antibióticos como en las endometritis.
5.- Tromboflebitis
Los síntomas de la tromboflebitis pelviana no son muy específicos. Aparecen signos de enfermedad grave: fiebre alta en agujas, escalofríos, taquicardia. Dolor a la palpación y movilización uterina acompañada de induración de los parametrios. Puede existir embolización a distancia. Es necesario realizar hemocultivos en las crisis febriles. Tratamiento: asociación de anaerobicida (clindamicina o metronidazol) + antibióticos para gramnegativos (aminoglucósido) + heparinización.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
Se denomina así a la presencia de un trombo en cualquier punto de la circulación, que puede embolizar. El puerperio es una época en la que se dan condiciones para que esto suceda:
- retardo de la circulación
- hipercoagulabilidad mediada por estrógenos
- trauma de las venas por el parto
- infección puerperal
La frecuencia de enfermedad tromboembólica hoy día es menor de 0.5%, debido a mejores cuidados prenatales, deambulación precoz y disminución de la paridad.
Dos tipos de enfermedad tromboembólica:
1. Tromboflebitis: existe trombo e infección. Muchas veces no se sabe qué sucedió primero.
2. Flebotrombosis: no existe componente infeccioso, sólo hay trombo. Se distinguen dos variedades:
2.a. Trombosis venosa superficial de los miembros inferiores: Afecta a las venas superficiales del sistema safeno. No suele dar muchos síntomas, se reduce a dolor espontáneo y a la palpación y coloración pálida de la zona. A veces sólo hay sensación de entumecimiento o pesadez en la pantorrilla. Si existe infección (tromboflebitis) es normal el enrojecimiento. No es grave y rara vez emboliza el pulmón. Tratamiento: reposo, elevación de las extremidades, medias elásticas y administración de analgésicos.
2.b. Trombosis venosa profunda: Afecta al sistema venoso profundo desde el pié hasta la región iliofemoral. Síntomas: edema, palidez y frialdad (asociado al espasmo arterial reflejo), dolor. También se denomina phlegmasia alda dolens. Diagnóstico: aparecen puntos dolorosos en el arco crural o el trayecto femoral, o dolor con el amasamiento de la pantorrilla. Hoy el Doppler permite localizar el trombo. Peligro de embolia pulmonar. Tratamiento: reposo, analgesia, heparinización y antibióticos para prevenir infecciones. Para prevenir la embolia es importante la deambulación y también se usan anticoagulantes orales (que impiden la lactancia materna).
HEMORRAGIAS PUERPERALES
Son pérdidas sanguíneas de cierta intensidad que aparecen por la vulva después de 24 horas de terminado el alumbramiento (antes serían consideradas del parto) y antes de la 6ª semana del puerperio.
Se dividen en:
- Precoces: 1ª semana, más frecuentes.
- Tardías: 2ª-6ª semana.