Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Síndromes paraneoplásicos (SPN).

 

Dr. Pedro Guillermo Bustos

 

Jefe de Servicio de Clínica Médica. Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Santa María de Punilla. Sierras de Córdoba. República Argentina

 

Síndromes paraneoplásicos (SPN)

 

“Más del 30% de las neoplasias producen un síndrome paraneoplásico y aún las preceden”

Se definen como el conjunto de síntomas y signos causados por un tumor y que no son dependientes del propio lecho tumoral ni de sus metástasis. Podemos detectar el tumor primario según su síndrome paraneoplásico. A veces es el síntoma principal.

 

Se debe descartar: Metástasis, Infecciones, Procesos vasculares, Trastornos metabólicos, Quimioterapia

 

El tratamiento del tumor resuelve el síndrome paraneoplásico. Otras veces, las menos, se deben tratar los síndromes paraneoplásicos.

 

Clasificación de los síndromes paraneoplásicos:

 

• Síndromes paraneoplásicos endocrinometabólicos: Cushing. Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIHAD). Hipercalcemia. Hipocalcemia. Calcitonina elevada. Gonadotrofinas. Hipoglucemias. Aumento de otras hormonas.
• Síndromes paraneoplásicos hematológicos: Eritrocitosis. Anemia. Granulocitosis. Eosinofilia y basofilia. Trombocitosis. Trombocitopenia. Tromboflebitis Migrans. Coagulación intravascular diseminada (CIVD). Endocarditis trombótica abacteriana.
• Síndromes paraneoplásicos gastrointestinales: Enteropatía perdedora de albúmina. Anorexia. Caquexia.
• Síndromes paraneoplásicos renales: Nefropatías.
• Síndromes paraneoplásicos cutáneos: Paget. Bowen. Acantosis Nigricans. Dermatomiositis. Ictiosis. Otros
• Síndromes paraneoplásicos neurológicos: Encefalitis Límbica. Degeneración cerebelosa subaguda. Degeneración Retiniana. Neuritis óptica. Mielopatía. Neuropatía Motora, sensitiva, mixta. Miastenia. Polimiositis. Dermatomiositis. Miopatía. Debilidad muscular generalizada.
• Otros Síndromes paraneoplásicos: Osteoartropatía. Fiebre. Anorexia. Caquexia.

Síndromes paraneoplásicos hormonales

 

Síndrome de Cushing: producido por un precursor de ACTH tumoral. Hay hiperpigmentación cutánea, atrofia muscular y debilidad. Lo produce el Carcinoma de Ces Pequeñas del pulmón (7% de los tumores), el Carcinoide, Feocromocitoma, el cáncer medular de tiroides. Se hace diagnóstico diferencial con: Adenoma hipofisario (55%), Enfermedad suprarrenal primaria (20%), Producción ectópica de ACTH (20%).

 

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o ADH (SIHAD): El 75% de estos casos son producidos por el carcinoma de pulmón. Se trata la neoplasia

 

Hipercalcemia: Es frecuente. Puede ser una emergencia oncológica. Se produce por varios mecanismos: metástasis óseas osteolíticas múltiples (cáncer de mama: prostaglandinas, factores de crecimiento, etc.). Tumores sólidos: mama, pulmón, riñón. Mieloma y Linfomas. Los síntomas más comunes son náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia y constipación. Se trata con hidratación, diuresis forzada, difosfonatos (Alendronatos), corticoides, Calcitonina

 

Hipocalcemia: en general en las metástasis óseas de mama, pulmón, Carcinoma Medular de Tiroides, Tumores mesenquimatosos. Generalmente es asintomática.

 

Hipercalcitonina: en el carcinoma medular de tiroides, constituyendo un marcador de la evolución del tratamiento. En las Neoplasias endocrinas Múltiples, principalmente en la tipo II. Es un marcador tumoral. También en cáncer de pulmón, mama, carcinoide, gastrointestinales.

 

Hipergonadotrofinas: sirve como marcador tumoral. Útil en el coriocarcinoma y seminoma. Tumor hepático. La ginecomastia es el síntoma más frecuente.

 

Hipoglucemia: en el INSULINOMA. Mesoteliomas; por tumor grande en masa y prolongados

Otras hormonas: prolactina, etc.

 

Síndromes paraneoplásicos hematológicos:

 

Tromboflebitis Migrans: varios meses antes de la expresión tumoral. En Cáncer de Páncreas, Colon, Mama, etc.

 

Coagulación intravascular diseminada (CIVD): es frecuente. Puede ser subaguda o crónica sin expresión clínica solamente de laboratorio.

Puede ser aguda con clínica manifiesta.

 

Endocarditis Trombótica abacteriana: se asocia a Coagulación intravascular diseminada (CIVD) o no. En cáncer de pulmón de células grandes, adenocarcinomas. No anticoagular. Tratar el tumor.

 

Eritrocitosis: Hay aumento absoluto de la masa eritrocitaria por aumento de la eritropoyetina, generalmente en el carcinoma renal. También en el hepatocarcinoma.

 

Anemia: diversas causas. La anemia de proceso crónico: es la única con criterios de paraneoplasia: tras la utilización de hierro, se presenta normocítica, normocrómica, aumento de ferritina, transferrina normal o baja, hierro normal o bajo en suero. Puede ser por invasión de médula ósea, Quimio-radioterapia (disminuyen todas las líneas), aplasia pura de la serie roja (timoma), Anemia hemolítica microangiopática (suele acompañar a la Coagulación intravascular diseminada), anemia megaloblástica, anemia hemolítica autoinmune (leucemia Linfocítica crónica), por hiperesplenismo, etc.

 

Granulocitosis: Es frecuente en Linfomas. Producen factores de crecimiento leucocitarios. Hacer diagnóstico diferencial con leucemia mieloide crónica (LMC)

 

Eosinofilia-Basofilia: principalmente en linfomas (Hodgkin) y micosis fungoides. La basofilia es un marcador pronóstico de la leucemia mieloide crónica (LMC).

 

Trombocitosis: en el Hodgkin, leucemia y algunos tumores sólidos. Puede ser primaria: inflamaciones, hemorragias, anemia hemolítica, esplenectomía. O secundarias: trombopoyetina paraneoplásica.

 

Síndromes paraneoplásicos gastrointestinales:

 

Enteropatía perdedora de proteína: hay hipoproteinemia. Anorexia. Caquexia

  

Síndromes paraneoplásicos renales:

 

En leucemias y linfomas por infiltración renal. Nefropatía obstructiva y desarrollo de enfermedad tubulointersticial. Glomerulonefritis Membranosa. Amiloidosis renal. Síndrome urémico hemolítico. Hipercalcemia, hiponatremia, síndrome de lisis tumoral.

Síndrome nefrótico: ovario, estómago, mama, riñón, pulmón, colon. Es el 50% de los paraneoplásicos y es producido por carcinoma de pulmón y gastrointestinal.

 

Síndromes paraneoplásicos cutáneos:

 

-          Paget mamario. Paget extramamario: dermatitis eritematosa y exudativa en genitales y región perineal (tumor visceral)

-          Bowen: carcinoma in situ.

-          Acantosis Nigricans: hiperqueratosis hiperpigmentada marrón oscuro, aterciopelada, simétrica  pruriginosa, en cuello, axila, ingle, genitales (zonas de flexión). Hay forma malignas (rápida), hereditaria, Idiopática. Endocrina. La producen tumores de estómago y pulmón. Otros.

-          Dermatomiositis: mama, ovario, gastrointestinal

-          Ictiosis: Hodgkin, linfomas, Kaposi

-          Eritema necrolítico migratorio: raro. Lesiones eritematoescamosas, cura con lesión residual, hiperpigmentada.

-          Eritema Gigantum repens: lesiones maculoeritematosas.

-          Dermatitis exfoliativa: HIV (estadío III). Linfomas

-          Enfermedad de Bazex: acroqueratosis paraneoplásica.

-          Melanosis generalizada: marrón grisáceo difuso. Por tumores benignos o malignos productores de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y melatonina.

-          Paniculitis medular sistémica: cáncer de páncreas y pancreatitis

-          Flushing: rubor (serotonina) en carcinoma de tiroides.

-          Hipertricosis lanugosa: facial principalmente. En Ca de pulmón, endometrio, Colon, etc.

-          Pénfigo Vulgar: Kaposi con o sin SIDA. Mama, piel.

 

Síndromes paraneoplásicos neurológicos:

 

En la mitad de los casos, la clínica neurológica precede al tumor. A veces no se halla el tumor causante.

Pares craneales: encefalitis (Tumor pulmonar), cerebelo (Pulmón). S mioclonus. Degeneración retiniana. Neuritis óptica.

Médula: Mielopatía necrotizante subaguda (Pulmón, ovario, Gástrico).

Sistema nervioso periférico (SNP): síndrome de Guillén Barré (linfoma), neuropatía autonómica. Miastenia (Linfomas) Polineuritis (mama, ovario, útero, etc.).

Osteoartropatía hipertrófica.

Fiebre: en el 30% de los casos de tumores en algún momento de la evolución la producen. Principalmente cáncer renal, feocromocitoma, Hodgkin, Leucemia aguda, Osteosarcoma. Sería un marcador pronóstico. Responde al naproxeno.

 

Anorexia. Caquexia: la serotonina sería responsable por activar el centro del gusto y saciedad