TABLA 8 Distribución de pacientes según medicamento utilizado y aparición de reacciones secundarias.

En cuanto a la aparición de reacciones secundarias la nifedipina presento el mayor porciento con un 14,1 siguiendo en frecuencia el captopril con un 8,3% y en menor grado el nitrosorbide con solo un 6,6%.

En cuanto a esto coincidimos con muchos autores que refieren que el uso de nifedipina muestran un estrecho límite de seguridad en estos pacientes que pueden favorecer daño por isquemia tisular, autores como Watcher (59), han alertado sobre la producción de hipotensión sintomática, angina, isquemia miocárdica aguda y cefalea pulsátil, en cuanto al captopril a pesar de ser el hipotensor más ampliamente preconizado. En nuestro trabajo demostró la aparición de reacciones adversas las cuales están avaladas a nivel mundial por muchos autores. Es importante considerar que el uso de inhibidores de la enzima de conversión en pacientes que tienen todo el parénquima renal dependiente de una estenosis importante de las arterias renales o una nefroesclerosis, pueden presentar insuficiencia renal aguda al perder el efecto protector de la vasoconstricción de la arteriola eferente. Especial cuidado debe tenerse con pacientes añosos, con soplos en flancos, y/o extenso compromiso vascular periférico, con creatininas mayores a 3 mg/dL y/o kalemias mayores de 5,0 mmol/L. Si se sospechan deterioro de la función renal y/o estenosis de arteria renal hay que controlar la creatininemia/kalemia en plazos que pueden variar entre 48 horas a 7 días. (60).

En cuanto al uso del dinitrato de isosorbide a pesar de que en la literatura muchos autores reportan una serie de complicaciones, las cuales han restringido su uso en la práctica clínica, Es frecuente la cefalea por el estiramiento de los tejidos sensibles al dolor alrededor de las arterias meníngeas a causa de la pulsación aumentada que acompaña la vasodilatación cerebral. Esta cefalea suele ser transitoria y puede ser tratada con analgésicos sin necesidad de retirar el tratamiento.

Otros efectos secundarios son: hipotensión, sudoración, nauseas, taquicardia, bradiarritmias, vértigo y vómito. Son comunes a casi todos los vasodilatadores. (61, 62, 63, 64 y 65) otros avalan su uso (55, 57, 58, 59). Las reacciones más frecuentes reportadas por estos medicamentos se ven en la tabla 9, la cefalea fue la reacción más frecuente en 29 pacientes de 35 que presentaron reacciones adversas, con un mayor porciento relacionado al uso del Nifedipino 31,4%, la hipotensión solo en 6 pacientes para un 17.1 porciento y relacionada también con el Nifedipino en correspondencia a la bibliografía revisada (61, 62, 65).

TABLA 9. Reacciones secundarias más frecuentes según el medicamento utilizado

La complicación aguda más frecuente de la hipertensión arterial es la crisis hipertensiva que se clasifica en urgencia y emergencia hipertensiva. (61)

La urgencia hipertensiva es una elevación brusca y sostenida de la presión arterial diastólica y de la presión arterial sistólica con una presión arterial media de 130 mmHg o mayor y con signos y síntomas menores como cefalea, acufenos, fosfenos, mareos, confusión, disnea, tercer ruido, estertores bibasales. Requiere tratamiento conservador de horas con un antihipertensivo oral o sublingual; sin embargo, puede evolucionar a urgencia hipertensiva (62,64), donde existe, además, daño importante a órganos blanco como: edema de papila, encefalopatía, insuficiencia renal o infarto de miocardio. (65, 66).

El fármaco más utilizado en servicios de urgencias por su eficacia es la nifedipina, que es una dihidropiridina bloqueadora de los canales de calcio y del músculo liso vascular. Su acción por vía sublingual es a los 5-10 minutos con efecto máximo a la hora y duración de 4-6 horas, reduce la presión arterial por vasodilatación periférica (67, 68), y puede tener efectos colaterales, como descenso brusco de la presión arterial, isquemia miocárdica y taquicardia refleja por liberación de catecolaminas.

Otro fármaco utilizado por vía sublingual es el captopril, que es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina que impide la formación de angiotensina II y anula los efectos vasoconstrictores de la misma, produciendo vasodilatación y reducción de la presión arterial; sin embargo, ha demostrado poca eficacia. El dinitrato de isosorbide está indicado en cardiopatía isquémica y es un vasodilatador donador de óxido nítrico con reducción secundaria de la presión arterial. Cuando se coloca debajo de la lengua su acción se inicia a los cinco minutos y su efecto dura de 2 a 3 horas y en forma oral hasta seis horas. (69,70).

Los estudios recientes han demostrado que su acción se inicia a los cinco minutos de haberse administrado en aerosol y por vía sublingual tiene un efecto más tardío, pero más duradero (alrededor de 2 horas) es recomendable masticarlos ligeramente y dejarlos bajo la lengua, a excepción de los preparados sublinguales de disolución rápida que no tienen que masticarse. Los nebulizadores tienen un efecto más rápido que los anteriores y se pulverizan directamente bajo la lengua (0,4 mg por pulsación); (71, 72, 73, 74), además, reduce el flujo sistólico y diastólico, por lo que favorece la oxigenación miocárdica. (75) Esta investigación se efectuó con el propósito de evaluar un tratamiento alternativo por vía sublingual entre nifedipina, captopril y un donador de óxido nítrico, el dinitrato de isosorbide en la urgencia hipertensiva por sus manifestaciones clínicas y riesgo de emergencia hipertensiva.

Algunos autores han demostrado la eficacia e inocuidad de los donadores de óxido nítrico en forma de aerosol o en tabletas, como el dinitrato de isosorbide o la nitroglicerina, que se han utilizado en pacientes con emergencia hipertensiva, incluso en adultos mayores, (76, 77), en quienes se ha demostrado un control efectivo e inocuo de la presión arterial. En la Encuesta Nacional de Salud 2000 se reporta una prevalencia de hipertensión arterial del 30% con 10% o menos de estos pacientes que tienen un control adecuado de la presión arterial; 60% de estas personas desconocían que tenían hipertensión, (78, 79), aunque el control de la crisis hipertensiva en su forma clínica de urgencia debe ser conservadora con control en horas, e incluso días; sin embargo, es importante anotar lo informado por diversos autores donde la incidencia en los servicios de urgencias de la crisis hipertensiva es del 1 al 2% y el 60% corresponde a la urgencia hipertensiva y el 40% a emergencia. (80, 81).