Utilidad del tratamiento con Dinitrato de Isosorbide en pacientes con urgencias hipertensivas
Autor: Dr. David Reina Álvarez | Publicado:  12/05/2008 | Cardiologia , Medicina de Urgencias | |
Utilidad del tratamiento con Dinitrato de Isosorbide en pacientes con urgencias hipertensivas.2

Varios factores clínicos ejercen su influencia en el enfoque terapéutico del médico cuando maneja la presión arterial. Debido a la prevalencia y gravedad de las crisis hipertensivas así como a la variedad de opciones terapéuticas disponibles, los médicos anestesistas, de urgencias, cirugía y cuidados intensivos deberán dirigir el manejo de las crisis hipertensivas. Durante muchos años se le confirió un papel preponderante a la elevación de la presión arterial diastólica en el mecanismo de producción del daño en órganos vitales y aún el IV Reporte del Comité Norteamericano sobre detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial, de 1988, basó su clasificación sobre las cifras de presión arterial diastólica. (4)

 

Recientemente, las guías de la Sociedad Internacional de Hipertensión hicieron énfasis en el papel no solo de la presión arterial diastólica, sino también en el adecuado control de la presión arterial sistólica para disminuir el efecto nocivo de la presión anormalmente elevada sobre órganos diana.(5). A pesar de su curso crónico y a menudo silente, la Hipertensión Arterial puede presentar diversas complicaciones agudas que requieren atención médica inmediata en urgencias y que se incluyen bajo el término genérico de crisis hipertensiva.

 

Las crisis hipertensivas, a pesar de ocupar un pequeñísimo lugar dentro de la Hipertensión, son por un lado, el peligro más inmediato para los individuos hipertensos y, por otro la prueba más sustancial de que los fármacos antihipertensivos pueden salvar vidas. El problema frecuente de asistir a pacientes con bruscas elevaciones tensiónales sintomáticas o no en nuestros servicios de urgencias y enfrentarlos al riesgo de terapéutica excesiva, con repercusión además, en sus órganos vitales más nobles o efectos colaterales de la medicación empleada; hace siempre vigente la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas, teniendo en consideración ganancias en costos, seguridad, efectividad y disponibilidad de las nuevas drogas hipotensoras que se propongan.

 

Ha sido controversia obligada la definición de cuáles pacientes precisan una conducta inmediata o cuáles admiten una actitud más conservadora, esto dio lugar a la clasificación de las crisis hipertensivas, en 2 grupos: emergencia hipertensiva y urgencia hipertensiva. (12,13). Se hace diagnóstico de emergencia hipertensiva en aquellos pacientes con cifras de tensión arterial diastólica mayores o iguales a 120 mmHg con daño significativo en curso de órgano diana, que demandan un tratamiento inmediato para descender las cifras tensiónales en 1 h, estos pacientes deben tratarse de inmediato con medicamentos parenterales en una unidad que brinde cuidados especiales.

 

Se diagnostica urgencia hipertensiva en aquellos pacientes con cifras de tensión arterial sistólica mayores o iguales a 120 mmHg sin evidencia de daño en curso de órgano diana, los cuales requieren tratamiento urgente en el marco de las próximas 24 horas, por lo general sin hospitalización obligada, con medicación oral o sublingual.

 

El tratamiento de la Hipertensión arterial ha experimentado grandes cambios, desde la década de los años 40 y 50 cuando muchos Médicos todavía no estaban convencidos de que una presión arterial elevada, aumentaba el riesgo de enfermedades cardiovasculares, antiguamente el tratamiento de la hipertensión arterial era primitivo y consistía en una dieta rígida, baja en sodio que pocos pacientes podían seguir, cirugías mutilantes (como la adrenalectomía bilateral y la simpatectomía) y algunos fármacos cuyos efecto tóxicos impedían su mayor utilización, los estudios realizados a finales de la década de los 40 establecieron que si se disminuía la presión arterial en la hipertensión grave o maligna y se mantenía en niveles más bajos, se previene muchos casos de accidente cerebro vascular e insuficiencia cardiaca aumentando la supervivencia. Aunque la hipertensión solo aumenta el riesgo de cada uno de estos trastornos, es sinérgico con otros factores de riesgos como la hiperlipidemia, el fumado y la diabetes. A pesar de haber aumentado la conciencia sobre la Hipertensión Arterial solo el 20% de los pacientes tienen un control satisfactorio de la presión arterial y un 50% de la población hipertensa sabe que padece la enfermedad y sólo la mitad de esta recibe tratamiento antihipertensivo. Los ensayos clínicos recientes demostraron que el control de la presión arterial previene el riesgo de accidentes cerebrovasculares y de insuficiencia cardiaca asociada, sin embargo el riesgo de enfermedad coronaria no es reversible. La terapia antihipertensiva reduce la incidencia de accidente cerebro vascular si consideramos en conjunto los resultados de múltiples estudios, observándose que la mortalidad por todas las causas era inducida principalmente a una gran incidencia de los Accidente Cerebro vascular (ACV). El tratamiento farmacológico está indicado para los pacientes hipertensos en quienes no es factible mantener la presión sanguínea dentro de los límites normales por medio no farmacológico. Hace poco tiempo la terapia inicial de la hipertensión consistía en la utilización de diuréticos tiacídicos o un antagonista beta adrenérgico, sin embargo en numerosos estudios se ha demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina también son efectivos como tratamiento de primera línea (14,15,16).

 

Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina pueden ser usados para la terapia inicial, en aquellos pacientes que no toleren los diuréticos o betabloqueantes, siendo apropiados en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva pudiéndose usar sin problemas en pacientes con hipertrofia de ventrículo izquierdo o arritmia cardiaca (14,15,16,17). En la actualidad existen numerosas formas de tratar la hipertensión desde las formas de tratamiento dietético hasta los múltiples esquemas farmacológicos del cual el presente estudio hace énfasis en uno de ellos que es el dinitrato de isosorbide por vía sublingual.

 

Desde 1879 en que William Murrell utilizó por primera vez la nitroglicerina en la angina de pecho hasta nuestros días, los nitratos han demostrado su utilidad indiscutible en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial (HTA). Actualmente se conoce el mecanismos de acción de este grupo de fármacos relajantes inespecíficos directos del músculo liso vascular que provocan vasodilatación generalizada, es más enérgica la acción en el lecho de capacitación venosa, que sobre la resistencia arteriolar, lo cual hemodinámicamente resulta en una disminución del retorno venoso con caída del volumen diastólico ventricular izquierdo y con descenso de las presiones sistémicas y pulmonar; disminuyen además la demanda miocárdica de oxígeno, actúan sobre la pre y la postcarga, aumentan el flujo coronario por dilatación de los vasos epicárdicos y disminuyen la compresión sistólica sobre los vasos coronarios lo cual facilita la circulación a través de ellos.. (18,19) A pesar de su documentado efecto hipotensor, su empleo como tal se ha limitado, independientemente de su rápida acción, por la corta duración de su efecto y para algunos autores por su tolerancia. (20,21).

 

En 1987, Fontanet y otros (22), dieron a conocer una investigación acerca del uso del isosorbide en el tratamiento de un grupo de pacientes con hipertensión arterial severa, en la cual obtuvieron buenos resultados otros autores, lo han empleado en el tratamiento hemodinámico de la hipertensión arterial esencial. (23)

 

Los médicos anestesistas, de urgencias, cirugía y cuidados intensivos deberán dirigir el manejo de las crisis hipertensivas. Esto posibilita que se mantenga siempre vigente la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas, teniendo en consideración ganancias en costos, seguridad, efectividad y disponibilidad de las nuevas drogas hipotensoras que se propongan. Dada la necesidad de incrementar las opciones terapéuticas de la urgencia hipertensiva, realizamos un estudio para determinar el valor del dinitrato de isosorbide en el tratamiento de la urgencia hipertensiva, y establecer una correlación con la nifedipina y el captopril, como sus reglas de oro, teniendo en cuenta que los mismos tienen su bien ganado lugar en el acervo farmacológico en el tratamiento de las crisis hipertensivas, teniendo en cuenta una opción terapéutica más, menos costosa, segura y disponible en los Centros de diagnóstico integral (CDI).

 

En nuestro país existe un trabajo realizado en el hospital Clínico quirúrgico "Hermanos Amejeiras”, en el año 1998 donde se investigó el uso del dinitrato de isosorbide sublingual en la urgencia hipertensiva. Se estableció además una correlación con la nifedipina, de eficacia probada para este fin. (18.19) En dicho trabajo se concluyó que el dinitrato de isosorbide es un medicamento eficaz, de fácil administración y con escasos efectos secundarios, comparado con otros medicamentos.

 

El dinitrato de isosorbide es un medicamento que tiene poco uso, solo se ha prescrito para el tratamiento de la cardiopatía isquémica y de la angina de pecho por lo cual no se le da mucha salida del servicio, y en el contexto venezolano que hay tantos pacientes hipertensos los cuales en su mayoría antes de la misión cubana tenían y todavía tienen algunos que comprar medicamentos para su tratamiento de la hipertensión los cuales resultan caros y de difícil acceso, que si bien son de última generación y de muy avalado uso, no resultan asequibles para la población en general que cuenta con muy pocos recursos económicos.


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