Debe tenerse en cuenta que una importante proporción de individuos a los que se les determina la presión arterial presentan una elevación transitoria conocida como reacción de alerta o fenómeno de «bata blanca». Este fenómeno se produce con menor frecuencia cuando las mediciones de la presión arterial las realiza el personal de enfermería, y tiende a atenuarse en mediciones sucesivas (35). Se estima que entre un 20 y un 25% de sujetos muestran una reacción de alerta que determina hipertensión aislada en la consulta. Este hecho puede tener importantes implicaciones clínicas y terapéuticas, por lo que es necesario minimizar esta proporción mediante una correcta metodología para determinar los valores de presión arterial (36).

Recientemente se ha propuesto una presión arterial domiciliaria de 125/80 mmHg, que se corresponde con una presión arterial en la consulta de 130/85 mmHg (límite superior de la normalidad) y de 115/75 mmHg, correspondiente a 120/80 mmHg en la consulta (valor de presión arterial óptima) (37).En la última Conferencia Internacional de Consenso sobre MAPA se propone un valor inferior al normal para el período diurno (< 130/80 mmHg) (38).

La hipertensión arterial (HTA) es la elevación crónica de una o de las dos presiones arteriales, sistólicas o diastólicas. Debe considerarse a un paciente portador de hipertensión arterial, cuando las cifras estén elevadas, al menos en tres ocasiones distintas igual o mayor a 140 mmHg para la presión arterial sistólica (TAS) y 80 mmHg para la presión arterial diastólica (TAD). Para pacientes diabéticos o con nefropatías estas cifras bajan a 130 mmHg para la presión arterial sistólica y 80 mmHg para la presión arterial diastólica.

Hay una categoría de hipertensión que por su repercusión y prevalencia en la tercera edad tiene vital importancia reconocer y tratar, la hipertensión sistólica aislada, la que se diagnostica cuando la presión arterial sistólica es igual o superior a 140 mmHg siendo la presión arterial diastólica normal; se ha demostrado la asociación de la misma con la incidencia de complicaciones cardiovasculares especialmente la enfermedad cerebro vascular.

Se deben cumplir las siguientes normas para realizar el diagnóstico de hipertensión arterial:

Toma de la presión arterial (PA) elevada en 3 ocasiones, en días y horas diferentes, con intervalos no mayores de 7 días. No café ni cigarros 30 minutos antes de la toma de presión arterial. (39)

Esfigmomanómetro con el manguito adecuado: En todos los casos el manguito debe abarcar las 2/3 partes de la longitud del brazo (circunferencia).

Rectificar 2 o más veces la presión arterial que se toma. La primera siempre se desecha, y se toma como cifra el promedio de las presiones arteriales posteriores; si las cifras caen en diferentes rangos, se toma siempre la más elevada para hacer la clasificación. Una evaluación correcta del enfermo diagnosticado de hipertensión arterial con implicaciones terapéuticas y pronosticas, conlleva a la clasificación de la misma atendiendo a las cifras de tensión arterial, los factores de riesgo cardiovascular asociados y a la presencia de daños en órganos diana. La más reciente revisión de la clasificación hecha por el VII Reporte del JNC-2003 se muestra a continuación:

Clasificación de la hipertensión arterial en adultos mayores de 18 años: Según VII Reporte del Joint National Committee (JNC-2003).

Para la clasificación en determinado grado se tomara como referencia la cifra más alta registrada de la presión arterial sistólica o de la presión arterial diastólica. (40) En la actualidad se plantea una nueva clasificación por la sociedad americana de hipertensión, que está siendo evaluada por el Joint National Committee, en la cual aparecen algunos elementos de significación donde cabe destacar: a) mayor reducción del umbral de presión arterial para establecer cada estadio de la enfermedad, desapareciendo el tan discutido término “prehipertensión” del Joint National Committee -VII; b) introducción del concepto de elevación ocasional y no sostenida de la presión arterial como parte del diagnóstico y la estadificación de la hipertensión arterial; c) confirmación de algunos nuevos marcadores de afección cardiovascular incipiente que establece la presencia de formas precoces de afección (proteína C reactiva, hiperuricemia, albuminuria, etc.); d) mayor preponderancia de la estratificación del riesgo global como única vía para establecer la necesidad y agresividad del tratamiento, y e) esta nueva clasificación nos obliga a pensar en la enfermedad mucho antes de lo que lo hacemos en la actualidad.

Clasificación según repercusión visceral.

Grado I: No se aprecian signos objetivos de repercusión orgánica.

Grado II: Aparece, por lo menos, uno de los siguientes signos de repercusión orgánica.

1 - Hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) detectada por el examen físico, radiografía, electrocardiografía, ecocardiografía.

2 - Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas (fondo de ojo).

3 - Proteinuria y/o ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma (1,2- mg%).

4 - Evidencia radiográfica o ecográfica de placas ateroescleróticas (arterias: carótidas-aorta-ilíacas o femorales).

Grado III:  Presencia de síntomas y signos de lesiones orgánicas.

1- Insuficiencia ventricular izquierda.

 2- Coronariopatías.

3- Encéfalo: Hemorragia o trombosis cerebral, cerebelar o del tallo encefálico.

4- Encefalopatía Hipertensiva.

5- Alteraciones graves del fondo de ojo.

6- Insuficiencia renal (creatinina sérica mayor de 2 mg%).

7- Aneurisma disecante de la aorta

8- Oclusión arterial sintomática.

Existen situaciones en las que comúnmente el paciente hipertenso puede caer en crisis hipertensiva la que se define como una elevación abrupta y sustancial de la presión arterial que amenaza la integridad cardiovascular, pone en riesgo la vida del paciente, y se caracteriza por valores de presión arterial diastólica en general arriba de 120 mmHg.(5,6,9). La crisis hipertensiva se clasifica en emergencia hipertensiva y urgencia hipertensiva, las cuales dependen en forma respectiva para su determinación de la presencia o ausencia de daño agudo o progresivo a órgano blanco.(2,4,5,9).

URGENCIA HIPERTENSIVA: Son situaciones en la que la presión arterial aumenta significativamente y debe ser reducida en unas pocas horas (antes de 24 hora), por ejemplo paciente con hipertensión secundaria e insuficiencia renal pero sin signos de Encefalopatía.(3,5,6,9).

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Son situaciones que necesitan una intervención rápida para reducir la presión arterial. La emergencia no se define por el valor absoluto de la presión arterial sino por el daño causado a un órgano blanco, por ejemplo Encefalopatía Hipertensiva, Hemorragia Intracraneal, Insuficiencia Ventricular Izquierda Aguda con Edema Agudo de Pulmón, Infarto Agudo del Miocardio, Aneurisma Disecante de la Aorta, Eclampsia, Trauma Cráneo Encefálico y Quemaduras extensas.(4,5,8,9).