Según Benaim, los períodos evolutivos que caracterizan a las quemaduras de mayor gravedad pueden dividirse en período de reacción inmediata, caracterizando por una gran descarga de adrenalina. Período de alteraciones texturales y humorales que se refiere a los cambios que se producen en el espacio extracelular denominados alteraciones humorales y en los diferentes órganos llamados a su vez alteraciones texturales y que duran alrededor de 1 semana. Período intermediario se inicia a partir de la segunda semana, caracterizándose por un estado hipercatabólico y que termina cuando se ha cubierto toda la superficie cruenta. Finalmente el período de recuperación que comienza cuando no quedan superficies cruentas, siendo importante la rehabilitación funcional, estética y sicológica, completándose con la reincorporación del individuo a la sociedad (12).

La investigación sobre la infección del lugar de la quemadura ha demostrado que aún contando con los mejores recursos disponibles, la colonización de la misma ocurre siempre entre el 7 y el 10 día del evento (14,15). La flora del lugar de la quemadura puede cambiar, pero no eliminarse. Los agentes colonizantes particulares varían, de acuerdo a la situación del medio donde se atiende la quemadura, pero es imposible esterilizarla completamente. En cualquier caso, se ha demostrado que en la producción de infección, es más importante la disminución de la resistencia del huésped que la virulencia del agente involucrado. Prácticamente todos los mecanismos inmunológicos han demostrado estar alterados en los pacientes con quemaduras severas. Sin embargo, de todos ellos, el deterioro en la migración, quimiotaxis y fagocitosis de los polimorfonucleares neutrófilos parece ser el mecanismo más importante. (15)

Usualmente, con terapéutica adecuada, la mayoría de estas alteraciones son de corta duración, pero a veces, pueden persistir por más tiempo. La inmunosupresión es de mayor magnitud en pacientes ancianos, en quemaduras extensas y cuando existe infección asociada.

El "paso de bacterias endógenas viables a partir del tracto gastrointestinal, a través de la barrera mucosa, a los ganglios linfáticos mesentéricos, sangre y otros órganos extraintestinales" se conoce como translocación bacteriana (16). Se ha demostrado que este fenómeno ocurre en las quemaduras y que puede ser responsable de sepsis persistente, disfunción orgánica múltiple e infección de la quemadura. Esto se debe a que la injuria térmica ocasiona también alteraciones del tracto digestivo gastrointestinal. Por los tanto los tres requisitos para que ocurra translocación bacteriana se presentan en las quemaduras: alteración de la barrera mucosa digestiva, deterioro de las defensas del huésped y sobrepoblación bacteriana.

Todos estos factores se agravan cuando se asocian los trastornos metabólicos y nutricionales con los que evoluciona una lesión por quemadura y el grado de influencia de los mismos se encuentra en relación directa con la edad y el porcentaje de superficie corporal involucrada en la quemadura (16).

La fuente principal de la infección de la quemadura está constituida por el tejido necróticoy los gérmenes invaden en profundidad a la misma para producir infección clínica. (16)

Las manifestaciones clínicas de la infección de la quemadura pueden dividirse en sistémicas y locales. Dentro del cuadro sistémico deben alertar la fiebre ó hipotermia, la taquicardia no explicada, el aumento de la frecuencia respiratoria, el dolor tardío en la zona de la quemadura, el íleo, la desorientación, la oliguria y la leucocitosis ó leucopenia. La expresión clínica de la sepsis local puede ser muy florida y alarmante por los cambios bruscos en las características del tejido lesionado; pueden ir desde cambios de coloración con secreción purulenta hasta profundización de la lesión. Aunque muchas veces indistinguibles, pueden existir datos que permiten diferenciar la infección de la zona de la quemadura dependiente de gérmenes gram positivos en contraparte con los gram negativos (principalmente pseudomona).

Existen claros signos histológicos que indican infección de la quemadura: la presencia de bacterias en tejido viable ó densos acúmulos en la subescara ó rodeando folículos pilosos y glándulas sudoríparas, una gran reacción inflamatoria, el hallazgo de tejido hemorrágico cerca de zonas viables, la trombosis isquémica de pequeños vasos y la necrosis isquémica de tejido no injuriado. Las inclusiones intracelulares deben alertar sobre la posible existencia de una infección viral. Los hallazgos patológicos de biopsias de quemaduras permiten clasificar el estadio infeccioso de la misma y ayudan en diagnóstico de infección invasora. (17)

No existe un único método totalmente confiable por sí mismo en diagnosticar infección de la quemadura. Deben sumarse el cuadro clínico, los hemocultivos, el cultivo cuantificado de la biopsia de la quemadura y la histología particular. Como siempre en medicina, no existe sustituto alguno para el interés y diligencia del personal de salud comprometido en evaluar los sitios injuriados diaria y exhaustivamente.

Si bien es cierto que los cultivos superficiales de la zona de la quemadura pueden indicar un índice global de la prevalencia y de los agentes bacterianos comunes en la Unidad de Quemaduras, no predicen con certeza en qué caso se trata de colonización ó de infección microbiana invasiva. (17,18) Reportaron la utilidad de los cultivos bacterianos cuantificados de biopsias de quemaduras en lograr esta diferenciación. Así, un cultivo bacteriano < 105 por gramo de tejido excluye la infección invasiva de la quemadura, y es consistente principalmente con colonización de la misma. Cultivos 105 / gm de tejido se asocian en 50 - 70% de casos con verdadera infección de la quemadura. Por lo tanto, más importante que un sólo cultivo cuantificado aislado, lo es el seguimiento de los mismos junto con el de los otros medios diagnósticos ya presentados. Se recomienda, por tanto, que un seguimiento con de este tipo se efectúe de manera interdiaria, sobre todo en quemaduras severas. Además, procedimientos laboratoriales rápidos pueden dar claves diagnósticas en menos de 24 horas, con el consiguiente beneficio del tratamiento específico oportuno.

La infección es la principal causa de muerte en quemados, siendo las superficies cruentas su origen más frecuente, por sobrecrecimiento de flora endógena o por contaminación externa. Otras infecciones en estos pacientes tienen como puertas de entradas las vías centrales u otros catéteres endovenosos, la soda vesical, el tubo endotraqueal, etc. En cualquier caso, una de las acciones más eficaces para evitar las infecciones en los pacientes quemados es el tratamiento correcto de las quemaduras: utilizando de forma adecuada los antisépticos tópicos, planteando correctamente la eliminación de las lesiones térmicas quirúrgicas y cubriendo precozmente las superficies cruentas. (17)

• Clínica: La inspección de la quemadura y otros lechos cruentos es una práctica básica para detectar una infección local. Los signos inflamatorios y los exudados malolientes son datos que han de hacer sospechar la presencia de microorganismos. El dolor y los cambios de color del tejido sano circundante también sugieren infección local.

• Cultivo microbiológico y biopsia de piel: La sospecha clínica de infección de una zona cruenta (quemaduras, superficies desbridadas, zonas donantes, etc.) debe acompañarse de la toma de muestras para cultivo (exudados y biopsias) seguido de un tratamiento antiséptico empírico tópico más agresivo: utilización de antisépticos de amplio espectro, aumento de la frecuencia de las curas, etc.

Si la infección local se acompaña de signos de sepsis, se iniciará antibioticoterapia sistémica intravenosa empírica de amplio espectro hasta tener disponibles los resultados de las pruebas microbiológicas en la que se especificarán, además del antibiograma, la sensibilidad de los diferentes a antisépticos tópicos. Estos resultados permiten pautar tratamientos intravenosos y locales más específicos para el control de las infecciones en estos pacientes.

• Microorganismos: El detritus tisular que forma la quemadura, junto al exudado producido por la misma, favorece la formación de un microclima idóneo para el sobrecrecimiento de saprofitos de la piel, así como para la proliferación de patógenos exógenos.