La fuente de Pseudomonas aeruginosa suele ser el tracto gastrointestinal de los propios enfermos. También pueden aislarse Pseudomonas del entorno del quemado, pero, en general, estas cepas son distintas de las que han originado infecciones en la unidad. Pero hay dos fómites que pueden participar como vehículos de infecciones cruzadas (e incluso como reservorio de Pseudomonas): el equipo de hidroterapia y el respirador. Se evita añadiendo lejía tras el baño de cada enfermo, en el primer caso, y con desinfección y reposición diaria de tubuladuras y limpieza y llenado diario del frasco humidificador (27). Si exceptuamos los dos fómites comentados, la vía general de transmisión cruzada de estos gérmenes son las manos del personal sanitario.

 

La clínica típica de infección de quemadura por Pseudomonas consiste en el desarrollo en aquella de un pigmento verde, con descarga de material purulento durante 2-3 días. Después, la escara se seca y la infección avanza al tejido de granulación previamente sano, donde también origina exudación verdosa. Tras esto, se decolora y aparecen áreas de necrosis. En zonas alejadas de la quemadura infectada pueden desarrollarse áreas necróticas (ectima gangrenosum), que indican septicemia. En todo este proceso, la temperatura es normal o incluso subnormal, y el paciente está bien orientado hasta el estadio terminal.

 

Otros gramnegativos: Según McManus (6), producen el 16% de las infecciones invasivas, aunque, en general, no son muy patógenos, por lo que para originar infección, el sujeto debe estar en inmunosupresión, difundiendo desde su hábitat normal (tubo digestivo) tras una selección por terapia antibiótica.

 

La difusión entre enfermos se hace preponderantemente por las manos del personal sanitario, aunque pueden colaborar algunos fómites como el equipo de hidroterapia mal desinfectado.

 

Los factores favorecedores de infección son similares a los de las Pseudomonas: un déficit funcional en los neutrófilos, anticuerpos y complemento. La clínica consiste en un deterioro del tejido de granulación que sé hace edematoso y pálido; si la infección se difunde a sangre, aparece gran aumento de temperatura y leucocitosis. En estadios terminales puede observarse lo contrario: leucopenia e hipotermia.

 

Anaerobios: Poco frecuentes, se observan más frecuentemente en quemados de origen eléctrico.

 

Hongos: Producen el 10-15% de las infecciones (23) y éstas se han distribuido de forma similar entre quemaduras y septicemias: Como refiere Me Millan originan con bastante frecuencia infecciones invasivas (20%). (23)

 

Los factores predisponentes principales de la infección fúngica son la inmunosupresión (sobre todo en linfocitos T4) y la terapia prolongada con antibióticos, y más, si son de amplio espectro, pues en el intestino suprimen la flora normal y permiten un sobrecrecimiento de levaduras. Otros hongos como Mucor, Aspergillus, etc. tienen origen ambiental, y si bien son muy poco frecuentes, cuando originan infección ésta es muy grave.

 

Las septicemias pueden originarse bien en la quemadura, desde la que invade el tejido sano y por ende los vasos sanguíneos, bien desde el tubo digestivo sobrecolonizado por estos microorganismos. La invasión de hongos desde la quemadura se diagnostica por visualización de las hifas en biopsias del tejido sano adyacente.

 

La clínica es poco llamativa, sin modificación de la temperatura ni leucocitosis. Sólo se sospecha, al ver un tejido de granulación seco, plano y de color amarillento o naranja.

 

Virus: Se han descrito herpesvirus y citomegalovirus, como en otros inmunodeprimidos, pero su significado patogénico real no se conoce (1). La mayoría de estas infecciones son autolimitadas y desaparecen en 7-10 días (32).

 

Básicamente, existen dos modalidades de manejo de la herida:

 

El método cerrado u oclusivo, cuyo objeto es la protección y aislamiento de la herida, la absorción de secreciones, la inmovilización y el control del dolor. Numerosos materiales se encuentran hoy disponibles para el vendaje de las quemaduras, entre ellos los hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles y el alginato de calcio. Las vendas oclusivas de gasa se aplican sobre un antibiótico tópico, el cual es muy efectivo en cuanto a la prevención de la infección. El más usado en nuestro medio es la sulfadiazina de plata, cuyo bajo costo y alta potencia bactericida la hacen un material preferido.

 

El método abierto o de exposición se basa en el principio de permitir la formación de una costra o coágulo que se convierta en la barrera protectora de la herida. Es particularmente útil en las quemaduras de la cara y del periné, y en general ahorra tiempo de enfermería. El agente tópico (sulfadiazina de plata o similar) es aplicado tres veces al día sobre la quemadura. El paciente es acostado sobre sábanas estériles y cubierto con una tienda o techo de sábanas extendidas entre las barandas de la cama. Hay gran tendencia a la hipotermia, por lo cual este método requiere control de la temperatura ambiente mediante calefacción artificial. (14)

 

Cualquiera que sea el método, la quemadura debe ser cubierta con un antibiótico o un agente antibacteriano de aplicación tópica, destinado a prevenir o controlar la infección de la herida. Debe tenerse en cuenta que todos los antibióticos de uso tópico retardan el proceso de cicatrización. Por ello algunos de los nuevos agentes, algunos impregnados de colágeno y de factores de crecimiento tisular, han merecido justificado interés. (14)

 

La persistencia de una herida no cicatrizada determina la evolución final del paciente. En efecto, es la herida abierta la que perpetúa alteraciones metabólicas, compromete los mecanismos inmunitarios, induce depleción proteica y desnutrición y abre las puertas para la sepsis que desemboca en la falla orgánica múltiple, común denominador de las muertes en los pacientes con quemaduras severas. Por ello, los pacientes con quemaduras deben ser tratados por medio de una pronta resección de los tejidos necróticos, seguida del cierre inmediato de la herida.

 

Problema científico

 

¿Cómo se comporta la flora bacteriana local en los tejidos quemados?

 

Objetivos

 

Objetivo general: Determinar el tipo de flora bacteriana presente en el tejido lesionado por quemaduras y su asociación con la infección clínica.

 

Objetivos específicos:

 

- Identificar los gérmenes aislados con más frecuencia en el tejido quemado.

- Determinar si existe asociación entre la presencia de gérmenes y la infección clínica de la lesión por quemadura.

 

Material y método

 

Se realizó un estudio transversal, descriptivo, en la Unidad de Quemados del HHA en el periodo comprendido entre Enero del 2007 y Diciembre de 2008.

 

• Criterio de Inclusión: Pacientes con el diagnóstico de quemaduras dermo-hipodérmicas.
• Criterio de exclusión: aquellos pacientes que ingresaron con zonas cruentas producidas por otras causas.