6. Hábitos Higiénico- Dietéticos:

      _ Agua hervida o filtrada. __Grasas. __ Lavado adecuado de verduras antes del consumo. __Salsas. __Condimentos artificiales. ___Picantes ___Ácidos __Bebidas Gaseadas. __Alimentos muy calientes o muy fríos. __Café.

7. Enfermedades de que padece:_____________________________________

______________________________________________

8. Medicamentos que toma habitualmente: __ Antiinflamatorios. __Esteroides.__ Aspirina. __Otros.

9. Síntomas que predominan (enumere por grado de importancia): __Epigastralgia. __Acidez. __Pirosis. __Flatulencia. __ Náuseas. __Vómitos __Sensación de plenitud gástrica. __ Dolores Abdominales. __ Otros.

10. Diagnóstico Endoscópico: __ Normal. __ Gastritis. __ Úlcera Gástrica. __ Úlcera Duodenal. __ Hernia Hiatal. __ Esofagitis. __ Duodenitis. ___ Otros. Cuáles? ___ Pólipos.  ___ Reflujo Gastroesofágico. ___ Reflujo Duodenogástrico. ___ Hipotonía pilórica. ___ Hipotonía del E.E.I. ___ Várices Esofágicas.

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