VARIACIONES ESTACIONALES

También la incidencia de diarrea está vinculada en muchas áreas geográficas con las variaciones estacionales; en los países tropicales las diarreas por rota virus ocurren todo el año, aunque aumentan en invierno y las bacterianas en los meses lluviosos ^26-27

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cuadro clínico se fundamenta en la diarrea y en las consecuencias de la misma. El número de deposiciones diarias es variable y solo orientan sobre la gravedad del cuadro, considerándose leve cuando el número es inferior a 5, moderada cuando oscila entre 5 y 10.

La consistencia suele ir cambiando en el curso, se hacen más blandas o pastosas de lo habitual, grumosas, desligadas, con presencia de moco, líquidas con alto contenido de agua (hasta un 97%) y electrolitos, pueden ser de escaso volumen, pero numerosas y ricas en moco y a menudo con sangre señalando un predominio de alteración del intestino grueso. El color con frecuencia es verde, bien de modo espontáneo o por estar expuesta algún tiempo al aire que indica una aceleración del transito intestinal que impide la transformación de la bilirrubina en estercobilina y urobilinógeno, oxidándose y dando biliverdina. Otros síntomas frecuentes son los vómitos, sobre todo al comienzo, de carácter brusco, en ocasiones incontrolables que pueden agravar el estado del niño y anorexia que a menudo está enmascarada por la sed motivada por la deshidratación que añade otros síntomas al cuadro (fontanela deprimida, ojos hundidos, lengua seca, turgencia de la piel disminuida con signo del pliegue, pérdida de peso, fiebre y/o afectación del estado que se puede justificar por la acción de las toxinas sobre el sistema nervioso central y sobre distintos órganos, sobre todo el hígado. Otros signos clínicos son infrecuentes, pero la aparición del rash cutáneo, puede asociarse a la diarrea por ciertos virus o salmonellas ²⁸.

La propagación a distancia o extensión local de entero patógenos pude causar bulbo vaginitis, infecciones de las vías urinarias y las manifestaciones extraintestinales de carácter inmunitario a los patógenos intestinales suelen aparecerse después de resolver las diarreas (artritis reactiva, síndrome de Reiter, neuropatía por IGA, eritema nudoso, anemia hemolítica) ^22.23

CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y ETIOLÓGICA

Desde el punto de vista clínico práctico, ^26.27, los cuadros de enfermedades infecciosas intestinales (diarreas agudas) pueden agruparse en cuatro tipos bien definidos:

a) Diarrea acuosa

• Osmótica: disalimentación, virales, (rota virus, agente norwalk), bacterias (ECEP, ECEA, ECEAgg), parásitos (Giardia L. Criptosporidium, Ciclospora, Microsporidios).
• Secretoria: Bacterias (cólera, 01, 0139, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigella) virus (rota virus)

b) diarrea con sangre

Invasiva o inflamatoria: bacterias (salmonella, Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI), campylobacter, Yersinia, Plesiomonas), Parásitos (E. histolytica, Balantidium coli).

No invasiva: (ECEH O)

1.5 a) Osmótica

Es una diarrea acuosa, alternante, que la madre refiere como pastosa y al final expulsa una cantidad moderada de líquido, muy ácida y que provoca un marcado eritema peri anal, en ocasiones severo, que puede extenderse al escroto, figurarse y mostrar sangre en puntitos o rayitas que no tienen gran trascendencia ²⁷

Ese tipo de diarreas puede mostrarse en infecciones virales principalmente por rota virus, infecciones bacterianas por Escherichia Coli (ECEP, ECAD, ECEA gg) e infecciones parasitarias (lambia Criptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis y Microsporios y en los niños mayores por ingestión de laxantes (poco frecuente). Es aquella que se produce por un incremento de carbohidratos en el lumen intestinal, como consecuencia de lesiones en forma de parches de las vellosidades intestinales y por la invasión de los enterocitos de la vellosidad la posterior aglutinación de las vellosidades ^26.27

1.5 b) Secretoria

Se caracteriza por presentar una diarrea aguda de comienzo brusco. Se manifiesta por diarreas líquidas o semilíquidas, sin sangre visible, en número de 3 o más deposiciones y que pueden acompañarse de vómitos, fiebre moderada, anorexia e irritabilidad. En ocasiones pueden ser abundantes en cantidad y frecuencia y suele acompañarse de trastornos del equilibrio acido básico que pueden llevar al paciente a la muerte. Tienen una duración de menos de 14 días y la mayoría de los casos se resuelve en un periodo de 7 a 10 días. Se define como un cuadro diarreico, resultado del movimiento neto del agua y electrolitos desde la mucosa intestinal hasta el lumen y cuyo volumen excede los 10 ml/Kg./día y cuya osmolaridad es igual al plasma ^24.25

La diarrea secretora es una diarrea acuosa, abundante, que produce deshidratación con trastornos del equilibrio acido básico y es producida principalmente por el vibrión coleare 01 y 0139, vibrios no 01 vibrios no aglutinables, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigellas, rotavirus (por su componente secretor), Criptosporidium parvum (en inmunosuprimidos). También puede producirse diarrea por este mecanismo en el síndrome del péptido intestinal vaso activo (VIP), hormonas intestinales gástricas y secretina y otras hormonas liberadas por secretagogos ^24.27.29

1.5 c) Diarrea con sangre invasiva

Se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces, es una diarrea mucopiosanguinolenta, acompañada de pujos y tenesmo, en ocasiones se presenta prolapso rectal, fiebre elevada, gran anorexia, pérdida de peso rápida y daño a mucosas, producido por bacterias invasoras su fase inicial pueden actuar como una entero toxina produciendo una diarrea secretora que puede deshidratar al paciente en pocas horas.

Los principales agentes causales de disentería son la Shigella (disentereae A-1 y flexnery) y la Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI).

También son agentes causales la disentería, pero en menor grado el balantidium coli, entoameba histolitica invasiva y en los niños mayorcitos el tricocéfalo. Algunos autores incluyen al Campylobacter fetos jejuni, salmonellas, Yersinia enterocolìtica y los agentes oxidasa `positivos (Aeromona hidròplila y pleisiomona shigeliodes) como agentes causales de la diarrea invasiva ^26.29

1.5 d) No invasiva

Se caracteriza por la aparición de diarrea con sangre , generalmente con el antecedente de haber ingerido , horas o Díaz antes , carne de vacunos contaminada en los mataderos, mal cocinada, productos derivados de estos como leche cruda, quesos y jugo de manzana(contaminación de la manzana con excretas de vacuno).Ocasionalmente presentan fiebre ligera y aparecen signos y síntomas clínicos como anemia severa en un paciente previamente sano con oliguria o anuria y presencia de hematíes cremados en lámina periférica de sangre, lo que sugiere un síndrome urémico (SHU). Constituye la primera causa de SHU y una de las primeras causas de insuficiencia renal aguda (IRA) en la niñez.

Es producida por la Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) productora de vero toxinas en especial con el serogrupo 0157H7 y otras entre las que se encuentran: 026H11, 0111H8, 014H21^28.29

1.5 e) Etiología no infecciosa

Las enfermedades diarreicas agudas pueden ser de causa no infecciosa entre las que se encuentran: las transgresiones dietéticas, tanto cualitativas(sobrealimentación e hipoalimentación), como cualitativas (alimentación hiperconcentrada, intolerancias alimentarias a disacáridos, gluten, proteínas, vacunas o vegetales, por medicamentos como las sales de hierro, laxantes; por afecciones endocrinometabólicas como el hipertiroidismo, algunos procesos inflamatorios intestinales (gastroenteritis eosinofílica, colitis ulcerosa), agua rica en sales minerales, productos tóxicos trasmitidos por agua y alimentos. Además todas las afecciones diarreicas crónicas pueden iniciarse de forma aguda o sufrir crisis agudas ^23.26.27