Factores de riesgo de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 14 años .4
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
1.6ª) Osmótica
La necrosis de la porción superior de las vellosidades da lugar a que en un periodo de 12 a 14 horas los enterocitos de las criptas que son enterocitos secretores, cubran totalmente la vellosidad y den lugar a áreas donde hay secreción de líquidos y la absorción está disminuida o ausente. En la medida en que las lesiones se hacen más extensas tendrá lugar una menor absorción y se aumentará la secreción. Este mecanismo de producción de la diarrea osmótica es el que provocan los agentes virales, principalmente los rota virus. Además, recientemente se ha descrito una proteína extracelular no estructural en el rota virus, la proteína NSP4, que actúa como una toxina, induciendo secreción, mecanismo que involucra movilización del calcio intracelular e inducción de flujos secretores mediados por cloro 25.27.30
Otros mecanismos de producción de diarrea osmótica es el que ocurre por la adhesión de algunos protozoos “al borde del cepillo” del enterocito que bloquean la entrada del agua, electrolitos y micro nutrientes que produce un exceso de carbohidratos a nivel del lumen intestinal, que son atacados por las bacterias con la producción de acido láctico, lo cual da lugar a una diarrea acida que se traduce clínicamente por un marcado eritema peri anal. Los parásitos que con mayor frecuencia se presentan con acentuada mala absorción de carbohidratos son la Giardia lamblia, Criptosporidium parvum, ciclos porra cayatanensis y los microsporidios, aunque los pacientes inmunosuprimidos presentan un componente de hipersecreción 25.31
1.6 b) Secretoria
El agente causal se adhiere al epitelio, sin penetrar en la mucosa o se incorpora al moco intestinal y elabora una toxina que puede ser termolábil o termoestable, que puede activar el sistema adenilciclasa dando lugar a un aumento del 3.5 AMP cíclico, 3.5 GMP, la calmodulina o al calcio intracelular del enterocito. Estos elementos aislados o en conjuntos intervienen en la fosforilación de la proteína transportadora del cloro acoplado al sodio por lo que en los enterocitos de las criptas (secretores) se fosforilen proteínas que regulen la salida del agua y electrolitos del interior del enterocito lo que ocasiona salida de líquido a la luz del intestino delgado, que en el colon sobrepasa la capacidad de absorción provocando las diarreas características 27.30.31
1.6 c) Invasiva
El agente invasivo penetra en la porción Terminal del íleon y en el colon, atraviesa la capa de moco y entra en el enterocito. El organismo responde liberando polimorfonucleares (PMN), macrófagos y plasmocitos, una vez dentro del enterocito se libera una citotóxica que tiene tres funciones 27.28
Actúa como enterotoxina, desencadena el sistema adenilciclasa, dando una diarrea secretora que puede deshidratar al paciente, inhibe la síntesis de proteínas a nivel del ribosoma del enterocito lo que provoca su muerte y de los tejidos adyacentes, formándose úlceras y heces con moco, pus y sangre.
Provoca necrosis del endotelio de los vasos del sistema nervioso central lo que provoca toma del estado general, delirios, convulsiones, etc.
En resumen los mecanismos patogénicos que ocasionan diarrea infecciosa están en dependencia de los agentes causales que la producen, o sea, se describen varios mecanismos 32
Invasividad: Invasión de la mucosa seguida de multiplicación celular intraepitelial y penetración de la bacteria en la lámina propia. La capacidad de una bacteria para invadir y multiplicarse en una célula, causando su destrucción, está determinada por la composición del lipopolisacárido de la pared celular de dicha bacteria en combinación con la producción de enzimas específicas. La invasividad está regulada por una combinación de plásmidos específicos y genes cromosomales que varían de un entero patógeno a otro.
Producción de citotoxinas. Estas producen daño celular directo por inhibición de la síntesis de proteína.
Producción de entero toxinas. Da lugar al trastorno del balance de agua y sodio y mantiene la morfología celular sin alteraciones. Adherencia a la superficie de la mucosa; Esto da por resultado el aplanamiento de la micro vellosidad y la destrucción de la función celular normal.
En la adherencia celular intervienen factores como: pelos o bellos, glicoproteínas u otras proteínas que permiten la colonización bacteriana del intestino.
La presencia de uno o varios de estos factores que se unen a receptores específicos de la superficie del enterocito, tiene gran importancia en la adhesión, que constituye la primera fase de la infección 28.31.32
PARASITOS: Los mecanismos más típicos son: Adhesión a los enterocitos: trofozoitos de giardia (aunque el mecanismo fundamental en el caso de este parasito se mantiene desconocido)
Citólisis de células epiteliales del colon y fagocitos (entamoeba histolytica) 28
COMPLEMENTARIOS
La solicitud de coprocultivo se justifica en cuadros disentéricos o si la diarrea aguda persiste con deposiciones liquidas.
El examen parasitológico en general no tiene indicación, pero la presencia de leucocitos en heces es positiva en gastroenteritis por algunos gérmenes invasores o que producen citotoxinas (Salmonella, Shigella, campylobacter, Yersinia, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI), etc.) y en la colitis asociada a antibióticos por Clostridium dificile 8
Otros exámenes como PH y sustancias se deben solicitar solo en diarreas de curso habitual.
Dado que el concepto de diarrea parenteral ha perdido vigencia, no se justifica examen de orina y urocultivo en busca de focos infecciosos que puedan explicar la presencia de deposiciones líquidas 32
Recomendación sobre los análisis de sangre.
Al niño que se presenta con diarreas, con o sin vómitos, se le debe extraer sangre con el fin de medir la urea / creatinina, los electrolitos y el bicarbonato en las siguientes circunstancias 37:
· Una deshidratación severa con comprometimiento circulatorio.
· Una deshidratación moderada cuando una sensación de pastosidad en la piel pudiera indicar hipernatremia.
· Niños con una deshidratación moderada cuyos antecedentes u observaciones físicas no correspondan a simples episodios diarreicos.
Existen métodos serológicos que permiten el diagnóstico de algún entero patógeno: el enzimoinmunoensayo (ELISA), serotipados con anticuerpos comerciales para Escherichia coli enteropatógena (ECEP), algunas cepas de Shigella y Salmonella, detección de toxinas bacterianas (termoestables y termolábil) en vivo y en Vitro que son técnicas muy sensibles para realizar en un laboratorio clínico por las necesidades de mantener los cultivos de tejidos de hámster chino y de mono gris africano. La toxina de Clostridium difficile puede detectarse en cultivos celulares de células amnióticas humanas fibroblastos humanos, donde da lugar a un efecto citopático que puede ser neutralizado con antitoxina específica 8.29.32
En todo paciente con sida u otras inmunodeficiencias y diarreas debe practicarse examen y cultivos de heces para, además de poder identificar los microorganismos más comunes, buscar intencionadamente Criptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia y Giardia 33