Se colocó además una cánula en la raíz aórtica para la administración de cardioplejia, que en el 100% de los pacientes fue realizada con cardioplejia cristaloide fría, para la parada cardiaca previa colocación de la pinza a nivel de la aorta para su pinzamiento total.

Haciendo referencia al abordaje de los mixomas cardiacos y la técnica quirúrgica utilizada (Gráfico 4 y Tabla 5), los mismos estuvieron en relación con la localización del mixoma. En más de la mitad de los pacientes (53.4%) la vía de abordaje fue mediante la técnica de Guiraudon con exéresis del mixoma y cierre del septum interauricular (SIA) a sutura continua en dos planos o con colocación de parche de pericardio autólogo. En el grupo que se utilizó la técnica de Guiraudon para abordaje del mixoma se presentaron situaciones especiales; pues en dos de los enfermos el mixoma se encontraba adosado al velo posterior de la válvula mitral, motivo por lo cual se realizó resección de la válvula mitral y sustitución de la misma por prótesis mecánica bidisco.

Continuando, en orden de frecuencia, se utilizó la vía de abordaje transeptal (33.3%). En esta se presentaron también situaciones especiales, pues en dos pacientes la cirugía para la extracción del mixoma se asoció a cirugía de revascularización coronaria,pues se trataba de enfermos que presentaron cardiopatía isquémica previa, realizándose en cada uno de los enfermos la exéresis del mixoma por vía transeptal con cierre del septum interauricular (SIA) a sutura continua en dos planos y, posteriormente, el bypass con injerto venoso aortocoronario.

Como tercera variante de abordaje de los mixomas cardiacos, y no menos importante, se encuentra la auriculotomía oblicua derecha (13.3%). La misma queda reservada para los pacientes en los cuales el mixoma quedaba ubicado en la aurícula derecha (AD). En estos casos el mixoma no se encontraba adosado al septum interauricular (SIA) como se plantea con más frecuencia, sino que en uno de los enfermos se trataba de una tumoración mixomatosa pequeña de aproximadamente dos centímetros; que se insertaba en el velo posterior de la válvula tricúspide, y al resecarla con parte de su base, se provocó una insuficiencia en dicha válvula, por lo cual, posteriormente a la exéresis, se le realizó una plastia tricuspídea de De Vega.

En la otra paciente aparecían dos tumoraciones mixomatosas pediculadas con base en el endocardio de la aurícula derecha (AD) cercano a la desembocadura del seno coronario, y para poder resecar las mismas con parte de su base, se comprometió una porción importante de la pared auricular derecha por lo cual para el posterior cierre de la misma se realizó una ampliación de esta con parche de pericardio autólogo.

Variados son los abordajes y las técnicas quirúrgicas a optar para la exéresis de los mixomas cardiacos, las mismas siempre estarán en dependencia de la localización del mixoma, de las enfermedades asociadas y de la práctica y la preferencia del cirujano ^{19, 35, 45, 51 – 53}. Son varios los autores que prefieren para el abordaje de los mixomas ubicados en la aurícula izquierda (AI) la atriotomía izquierda ^{48, 50}, técnica clásica descrita en los textos de cirugía cardiaca, pero en algunas series, como la de Beker P. y colaboradores ²², los propios autores han dejado de usar la misma para utilizar la vía transeptal, la cual brinda un mejor campo operatorio a la hora de realizar una exéresis adecuada o la asociación de alguna técnica quirúrgica sobre la válvula mitral.

A pesar de no ser mencionada en los trabajos consultados; en nuestra casuística se utilizó la técnica de Guiraudon con excelentes resultados. Otros autores como Torregrosa S. y colaboradores ⁵⁴ utilizan una técnica similar al Guiraudon pero algo más compleja pues involucra una mayor cantidad de estructuras pero con buenos resultados sobre todo a la hora de acceder a los mixomas de gran tamaño.

En cuanto al cierre del septum interauricular (SIA) luego de la resección del mixoma, algunos cirujanos se inclinan a utilizar la técnica de cierre directo o a sutura continua en uno o dos planos ^{22, 45}, mientras que otros optan por el uso de parche de pericardio autólogo con buenos resultados ^{35, 55}.

Es recomendado en varios estudios, la resección de la mayor parte del septum interauricular (SIA) cuando el mixoma cardiaco se encuentra adosado a él por las posibilidades de una recidiva posterior debido a su origen embriológico ^{19, 50, 54, 56, 57}. No obstante, hay casos publicados en los cuales a pesar de la resección casi completa del septum interauricular (SIA) y colocación de parche de pericardio existieron recidivas tumorales ³². Se informan, además, el uso de parches de pericardio bovino tratado con glutaraldehído y parches de politetrafluoretileno para el cierre de estos defectos ^{19, 22}.

Con el perfeccionamiento científico nuevas técnicas menos traumáticas se han venido desarrollando y entre estas se citan el abordaje para la resección de los Mixomas por cirugías mínimamente invasivas y cirugía endoscópica, técnicas que aun se encuentran en desarrollo y que tienen defensores y detractores; este tema se considera aún muy polémico dentro de la cirugía cardiovascular ^{58, 59}.

Como se había mencionado previamente, resulta de gran valor las dimensiones de los mixomas cardíacos en relación con los síntomas presentada por el enfermo ^{2, 5, 14, 23} (Tabla 6). En este estudio la mayoría de los mixomas (53.3%) eran de mediano tamaño, entre tres y siete centímetros, y casi la totalidad de estos pacientes presentaron datos de interés al ingresar en nuestro centro.

En tres del total de casos estudiados las dimensiones fueron inferiores a tres centímetros, no presentándose síntomas ni antecedentes en dos de estos enfermos, mientras que en la tercera paciente los hallazgos evidenciados no guardaban relación con el mixoma cardiaco. Dicha enferma presentaba síntomas neurológicos en una paciente que padecía de una hipertensión endocraneana benigna a la cual se le diagnosticaron dos masas tumorales intracardíacas localizadas en la aurícula derecha (AD) durante el estudio de su enfermedad y que luego de la intervención quirúrgica resultaron ser mixomas cardíacos mediante los resultados del estudio anatomopatológico.

El resto de los pacientes presentaban mixomas de más de siete centímetros de diámetro y el 100% de estos presentaron alteraciones clínicas y del examen físico al ingreso.

Al comparar las variables correlacionadas en la Tabla 6 no observamos desde el punto de vista estadístico una relación significativa, pero al aplicar la prueba de Chi-cuadrado se observa una significación exacta próxima a los límites de significación (p=0.09) lo que se piensa esté en relación con lo pequeña que resulta la muestra de nuestra serie y que por tanto a medida que se vayan incorporando enfermos a nuestro estudio más cercanos estaremos de la significación estadística en la correlación de estas variables.

Es de importancia señalar que coincidiendo con lo citado por diferentes autores, los mixomas cardiacos resultan urgencias relativas dentro de la cirugía cardiovascular ^{3, 14, 24, 28, 60} y en ocasiones hasta pueden ser causantes de una cirugía de emergencia ^{19, 22, 29}. En seis de los enfermos de nuestra serie, y tal como se mencionó anteriormente, aparecieron complicaciones de importancia antes de realizarse el diagnóstico de mixoma cardiaco (Gráfico 5). Posteriormente, durante su estadía preoperatoria, uno de los pacientes tuvo que ser intervenido quirúrgicamente de forma emergente pues el mixoma (de aproximadamente seis centímetros de diámetro) quedo enclavado transitoriamente nivel de la válvula mitral, originando un bajo gasto cardíaco severo que influyó de forma negativa en su estado general y su evolución postoperatoria. Se presentaron también dos pacientes con mixomas de mediano tamaño los cuales, durante la inducción anestésica, presentaron igual complicación que condujo al deterioro hemodinámico del enfermo, y a la necesidad de realizar apertura torácica, canulación y acoplamiento urgente a la máquina de circulación extracorpórea.

Referente a los tiempos quirúrgicos, paro anóxico y bypass cardiopulmonar (Gráfico 6), la media de isquemia miocárdica o paro anóxico fue de 32.3 minutos con un mínimo de 13 y máximo de 69 minutos, mientras que en la derivación cardiopulmonar fue 59.5 minutos, con mínimo de 32 y un máximo de 120 minutos. En algunos casos fueron más elevados debido a la asociación de otras intervenciones quirúrgicas, como la cirugía valvular y la cirugía coronaria. En cuanto al tiempo quirúrgico la media fue de 197.5 minutos, con tiempo quirúrgico máximo de 255 y mínimo de 180 minutos.

Relacionado con las complicaciones postoperatorias (Tabla 7), en el 46.6% de los enfermos no se presentaron complicaciones, estos pacientes evolucionaron favorablemente y disminuyó con esto la estadía postoperatoria, además de que, a diferencia de otras series consultadas, no se produjo mortalidad en nuestra casuística ^{35, 45}.

Al describir las complicaciones presentadas en nuestro estudio, aparecieron, en primer lugar, las complicaciones cardiovasculares, lo cual coincide con otros estudios consultados ^{22, 35, 50}, representadas en su mayoría por trastornos del ritmo (fibrilación auricular (FA) y ritmo de la unión) que se establecieron en el transoperatorio y postoperatorio inmediato, y que revirtieron de forma espontánea o farmacológica en el postoperatorio mediato, solo uno de estos enfermos mantuvo la FA a pesar del tratamiento eléctrico y farmacológico, siendo egresado del centro con tratamiento médico con amiodarona.