Existieron además dos pacientes con bajo gasto cardíaco postoperatorio de los cuales, uno coincidió con ser el enfermo intervenido de forma emergente por bajo gasto preoperatorio y deterioro hemodinámico debido al enclavamiento transitorio del mixoma en la válvula mitral, y el otro una enferma en la cual se combinaron dos cirugías cardiacas: la exéresis del mixoma y la revascularización miocárdica con un bypass venoso aortocoronario a la primera arteria marginal obtusa. Esta última paciente presentó además otras complicaciones asociadas que perpetuaron el bajo gasto severo y mantenido como fueron la presencia de una fuga o shunt residual a través del parche de pericardio al tercer día de operada y que requirió por tanto de una segunda intervención, un tiempo de intubación prolongado y complicaciones respiratorias como Insuficiencia respiratoria y sepsis por Acinetobacter.

En la Tabla 8 se muestran las relaciones existentes entre algunos factores de riesgo del preoperatorio con respecto a la aparición de complicaciones posteriores al tratamiento quirúrgico de los enfermos.

Al realizar un análisis estadístico referente a la correlación existente entre las variables complicaciones postoperatorias en relación con los antecedentes cardiovasculares de estos enfermos encontramos que al aplicar la prueba de Chi-cuadrado existió una relación significativa entre las mismas (p=0.01), demostrando que resulta de gran importancia la presencia de afecciones cardiovasculares previas en estos pacientes en relación con la aparición de complicaciones en el postoperatorio de los mismos.

No se pudo demostrar resultados similares con respecto a la variable edad, conocido como importante factor de riesgo, que predispone a la aparición de complicaciones postoperatorias sobre todo en los mayores de 60 años. En este caso y a pesar de que todos los pacientes que no se complicaron en el estudio presentaban edades inferiores a los 60 años, luego de aplicar un análisis estadístico con ayuda del test de Mann Whitney, no se obtuvieron evidencias importantes de esta correlación (p=0.13).

Referente a la estadía preoperatoria (Gráfico 7) en relación a la aparición de complicaciones postoperatorias (Tabla 8) encontramos que la estadía promedio para los casos complicados fue de 10 días, mientras que en los no complicados fue de de cuatro días, existiendo una relación que aunque no significativa está cercana a los límites según el valor obtenido tras la aplicación del test de Mann Whitney (p=0.072)

La recidiva tumoral se encontró solamente en uno de los casos de nuestra serie (6.7%), pero no por aparecer aisladamente es considerada de menos interés, además son varios los trabajos publicados que reportan esta complicación ^{5, 19, 22, 45, 61, 62}. Dicha paciente presentaba un mixoma de aproximadamente tres centímetros pediculado desde el septum interauricular (SIA) hacia la aurícula izquierda (AI) con una base estrecha y se le realizó, en la intervención anterior; además de la revascularización miocárdica con un bypass venoso aortocoronario a la arteria coronaria derecha, la exéresis del mixoma utilizando la vía de abordaje transeptal con resección del mismo y cierre del septum interauricular (SIA) a sutura continua en dos planos, elemento que creemos influyó en la posterior recidiva del mixoma pues se reporta la relación existente entre esta técnica y la recidiva tumoral en varias de las investigaciones revisadas ^{12, 19, 32, 54}.

Varios son los autores que describen la recidiva como complicación en sus estudios, referente a este tema es de valor señalar, que a medida que avanzan los años las técnicas quirúrgicas se van desarrollando, pues la recurrencia de los mixomas cardíacos es un hecho ya comunicado por primera vez por Gerbode en 1967 ^{19, 32}. Durante la cirugía es fundamental resecar un margen amplio desde los bordes de inserción del tumor y descartar que exista compromiso de otras cámaras cardíacas o de las válvulas cercanas para no dejar tejido neoplásico residual. Si es necesario se puede combinar la cirugía de reparación o sustitución valvular en el caso de que se involucren las válvulas cardiacas, como se realizó en algunos de nuestros pacientes.

Además de la resección incompleta del mixoma como posible causa de recidiva, se mencionan en otros estudios: la proliferación de un segundo foco neoplásico, el implante intracardíaco del mixoma original ^{32, 34} y la recurrencia por transmisión autosómica dominante como ocurre en el síndrome de Carney ^{15, 56, 63, 64}.

En nuestro caso se reintervino la paciente aplicando la técnica de Guiraudon con eliminación de la nueva neoplasia y el septum interauricular (SIA), con el cierre posterior del defecto con parche de pericardio autólogo. A pesar de las técnicas existentes a aplicar frente a la presencia de la primera recidiva, hay trabajos en los cuales se mencionan las recidivas recurrentes en pacientes con diagnósticos previos de mixoma cardiaco y con síndrome de Carney, para lo cual se han empleado técnicas complejas como el autotrasplante atrial o biatrial con uso de pericardio autólogo o pericardio bovino ^{65, 66}. Es por esto que se recomienda el seguimiento periódico de estos enfermos con la realización de estudios complementarios, sobre todo del ecocardiograma ^{5, 67}.

La estadía preoperatoria en este tipo de pacientes resulta de gran valor debido a las posibilidades de complicaciones que existen en este periodo, y más aun después de establecido el diagnóstico, ya sea por la embolización de fragmentos del mixoma, por infección sobreañadida a ellos, por el enclavamiento de estos que cause síncope o muerte súbita ^{5, 14, 28, 36, 68} debido a lo cual se recomienda la intervención quirúrgica lo más tempranamente posible. En nuestra casuística el 53.3% tuvo una estadía preoperatoria inferior a cinco días (Gráfico 7), el resto de los pacientes se mantuvieron ingresados y en estudio durante un periodo más prolongado pero siempre inferior a los 15 días y solo un enfermo presentó una estadía preoperatoria superior a dos semanas, que coincidió con ser la paciente con antecedentes de intervención quirúrgica anterior por mixoma de aurícula izquierda (AI) y revascularización coronaria con un bypass venoso aortocoronario, que llegó a este centro con un cuadro de insuficiencia cardiaca franca con edema de miembros inferiores, dolor precordial y estertores crepitantes en ambas bases pulmonares, la cual se ingresó en el servicio de terapia intensiva para su estabilización y estudio, que incluyó, repetición de estudios angiográficos (coronariografía).

Referente a la estadía postoperatoria la mayoría de los enfermos (93.3%) fueron egresados antes de los 15 días (Gráfico 8), siendo seis pacientes (40%) egresados durante la primera semana de postoperatorio y ocho (53.3%) egresados entre los ocho y 15 días. Solo uno de los casos requirió mayor cantidad de días y lo cual estuvo en relación con la paciente que tuvo que ser reintervenida al tercer día de postoperatorio por fuga o shunt residual a través del parche de pericardio asociado con cuadro con bajo gasto cardíaco severo.

Analizando la correlación existente entre las variables estadía preoperatoria y postoperatoria mediante la utilización del test de Spearman; encontramos que el coeficiente de correlación fue de 0.65, demostrando que existe entre ambas variables una correlación directa y positiva. Por tanto existe una correlación estadística altamente significativa (p=0.009), lo cual manifiesta que mientras menor estadía preoperatoria existió en nuestra serie, menor fue la estadía postoperatoria de estos pacientes.

De manera general la mayor cantidad de enfermos tuvo una estadía hospitalaria entre los 10 y 20 días (60%), tal y como se muestra en el Gráfico 9; cinco pacientes con estadía de más de 20 días (33.3%) y solo uno con menos de 10 días.

El total de los pacientes se realizó un seguimiento evolutivo a lo largo del tiempo, con mínimo de un mes, en el caso de la última paciente (operada en mes de abril del 2009), y máximo de 23 años en el caso de la primera paciente operada. Durante los primeros seis meses de postoperatorio, el seguimiento fue realizado mediante consultas periódicas efectuadas en nuestro centro con frecuencias mensuales y luego con seguimiento por cardiólogos en su área de salud y anual en nuestro centro, pero siempre manteniendo estrecho contacto con los mismos.

En estos momentos el 86.7% (13 pacientes) se encuentran ubicados en la clase funcional I de la NYHA y los dos restantes en la clase funcional II y III de la NYHA debido a episodios de angina a pequeños y medianos esfuerzos.

Conclusiones

1. El mixoma cardíaco se encontró en mayor frecuencia en el sexo femenino y el grupo etáreo más afectado fue el que se encontró entre los 40 – 55 años.

2. Los antecedentes de afecciones cardiovasculares y neurológicas unidas a los datos de interés en los resultados del examen físico; resultan de gran valor a la hora de pensar en la posibilidad de una masa intracardíaca.

3. A pesar de encontrar pacientes asintomáticos con esta entidad y otros con examen físico negativo al ingreso, lo cual se mantuvo en estrecha relación con las dimensiones de mixoma, el síntoma que primó en estos enfermos fue la disnea y al examen físico la presencia de soplos cardíacos.

4. La localización más frecuente de estos fue a nivel de la aurícula izquierda con sitio de implantación a nivel del septum interauricular.