 Este trabajo pretende servir de base para estudios posteriores que confirmen y complementen los hallazgos fundamentales a fin de llamar la atención de las autoridades sanitario-epidemiológicas, entes educativos y poblacional en general, sobre la relevancia del problema de salud planteado el cual se ha subestimado durante largo tiempo solapadamente merma cada día la salud y el bienestar de la mujer venezolana.

ANEXO A. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. MINISTERIO POPULAR PARA LA SALUD Y DESARROLLO SOCIAL. INSTITUTO DE ALTOS ESTUDIOS ARNOLDO GABALDÓN

Encuesta

Evidencia de patologías mamarias diagnosticada con el examen clínico correlacionada con mamografías. Comunidad de la Ruezga Norte sector 4.

Nombre y Apellido_________________________________________________
Edad_____ Fecha De Nacimiento___________ Color De Piel______________
Estado Civil_________ Teléfono__________ Ocupación_________________
Dirección: _______________________________________________________

Existe antecedentes de Cáncer en la familia: SI___ NO___.
Si la respuesta es afirmativa especificar que tipo de cáncer es: _____________________________________________, quien lo presenta__________________. Evolución____________________________.

1. Menarquia _______________
2. Menopausia____________
3. Edad de la Primera relación sexual_________, Número de parejas_________.
4. Uso de anticonceptivos: SI___ NO___
5. Tipo de métodos empleados: ACO___, PARENTERAL___, BARRERA ___. Esterilización ____
6. Edad del primer embarazo: 15-25___, 26-36___
7. Número de Gestas 1-5____, 6-10_____
8. Lactancia materna SI___ NO___
9. Ha sido expuesta a radioterapias SI ___ NO ____.
10. Consume alcohol SI ____ NO___
11. Tipo de dieta: BALANCEADA___ NO BALANCEADA____
12. Se ha realizado estudios anteriores como: Ultrasonidos___ Mamografías___


ANEXO B. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio del presente documento le informamos a Usted que ha sido seleccionado (a) para formar parte de un estudio dentro de las instalaciones del consultorio médico de familia de la Misión Barrio Adentro en la Comunidad Ruezga Norte acerca de los comportamientos de los factores de riesgos en cáncer de mama. De aceptar participar en la investigación, será necesario que Usted se realice previamente al estudio un ultrasonido o mamografía centro Diagnostico Integral el cual es totalmente gratis y no tiene costo alguno y además posteriormente le será entregado un instrumento que leerá detenidamente lo que se le pide, con solo la condición de ser llenado en mi persona. Lo aportado aquí por usted quedara confidencialmente guardado, solo será utilizado para tal fin y los resultados de la investigación le serán oportunamente comunicados.
Sírvase firmar a continuación con nombre, apellido y firma

Muchas gracias por su colaboración


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