7. Menarquia y Menopausia: Mayor riesgo con la menarquia precoz y la menopausia tardía, Las mujeres que empezaron su menstruación (tuvieron su primer período menstrual) a una edad temprana (antes de los 12 años), que pasaron por la menopausia ya tarde (después de 55 años de edad) ya que al maximizarse el número de ciclos ovulatorios aumenta el afecto acumulativo de las dosis de estrógenos en el epitelio mamario. 17
8. THS: La terapia hormonal sustitutiva, las anticonceptivos (por las dosis de estrógenos, actuales que tienen menores dosis aportan mucho menor riesgo.) Las mujeres que reciben terapia hormonal para la menopausia (ya sea estrógeno solo o estrógeno más progesterona) durante 5 años o más después de la menopausia parecen tener también mayores probabilidades de desarrollar cáncer de seno. La explicación es la siguiente: los estrógenos y supuestamente la progesterona actúan de forma sinérgica e intervienen en el proceso de la división celular, dando lugar a una proliferación de las células epiteliales de la mama. Esta proliferación celular vuelve a las células mamarias más susceptibles a errores genéticos, puesto que aumentan el número de divisiones celulares y, con ello, aumenta el riesgo de que se produzcan errores genéticos durante la replicación del ADN, lo que puede llevar al desarrollo de un fenotipo maligno 17
9. Radiaciones Ionizantes: Las mujeres que han recibido radiaciones ionizantes en el área torácica (incluyendo las mamas) antes de los 30 años tienen un riesgo mayor de cáncer de mama. Los estudios muestran que cuanto más joven era la mujer cuando recibió el tratamiento de radiación, mayor es el riesgo de que desarrolle Cáncer de Mama más tarde en su vida. 17
10. Lactancia materna: Anteriormente se pensaba que la lactancia materna por un periodo superior a 36 meses durante los años fértiles protegía frente al CM. Parece que esto no está claro, y que el efecto protector está más en relación al embarazo... El papel del supuesto factor vírico de BittnerI estudiado en los roedores, hoy no está claramente establecido en el hombre. 17
Cabe destacar, que para realizar un examen mamario completo, es recomendable llevar a cabo una exploración cuidadosa de estos, la cual debe seguir el siguiente orden:
Inspección estática y dinámica, palpación, expresión del pezón y palpación de ganglios linfáticos axilares y supraclaviculares. La inspección estática se efectúa con la paciente sentada y los miembros superiores dispuestos paralelamente a lo largo del tronco. A continuación se indica a la paciente que eleve los brazos por arriba de la cabeza, esta maniobra hace más evidente las retracciones y asimetrías, y además permite evaluar la alteración muscular en casos de carcinoma, en cuanto a forma, volumen y simetría, las mamas pueden mostrar variaciones fisiológicas y patológicas. En la piel se investigan abultamiento, retracción, edema, eritema, solución de continuidad y nódulos subcutáneos. En el pezón se debe observar retracción, desviación, ulceración y eritema. Algunas mujeres tienen el pezón invertido sin enfermedad mamaria alguna. En aureola se investiga abultamiento, retracción, edema y solución de continuidad. La inspección dinámica se practica mediante dos maniobras: Levantar los brazos para aumentar la tensión de los ligamentos de Cooper y Contraer los pectorales. Durante la inspección dinámica se puede comprobar acentuación de las alteraciones identificadas en la etapa precedente, entre las que destacan retracción de la piel, retracción del pezón, desviación o ambas cosas y abultamientos. Algunas alteraciones solo se observan en la inspección dinámica como asimetría del contorno, retracción de la piel, retracción del pezón, desviación o ambas cosas, la contracción de los pectorales tiene por objeto evaluar la movilidad de las mamas, la cual puede estar preservada, disminuida o ausente. 2
Palpación de las mamas: la paciente se acuesta con las manos atrás de la cabeza y los brazos bien abiertos. La palpación debe efectuarse de manera delicada, partiendo de la región subareolar y avanzado hacia las regiones paraesternal, infraclavicular y axilar (prolongación axilar de la mama). La palpación de la mama tiene como objetivo evaluar: Volumen del panículo adiposo y su posible afección por proceso inflamatorio o neoplásico, cantidad de parénquima mamario y posibles alteraciones, elasticidad del pezón, presencia de secreción por el pezón, temperatura de la piel de la región mamaria. 2
Debe subrayarse que las alteraciones observadas en la inspección (estática y dinámica) son sumamente valiosas, pues indican la región que debe explorarse con mayor atención durante la palpación. Expresión del pezón terminado la palpación se hace una delicada compresión en la areola y el pezón. Cualquier secreción debe someterse a examen citológico, sobre todo para diagnostico diferencial de neoplasias malignas, suponiendo que la paciente no esté embarazada ni en periodo de lactancia. 2
Palpación de Ganglios Linfáticos Axilares y Supraclaviculares: Se trata de una etapa indispensable en la evaluación clínica de las mamas, la paciente debe permanecer sentada frente al examinador. Con la mano extendida (la mano derecha examina el lado izquierdo de la paciente y viceversa) se efectúa palpación deslizante desde el hueco axilar y su proximidad. Las fosas supraclaviculares y la axila se palpan con las puntas de los dedos, si se encuentran ganglios linfáticos se debe analizar, localización (axila, fosa supraclavicular), numero de ganglios linfáticos, mayor diámetro transverso, consistencia, posible fusión o fijación de los ganglios linfáticos a estructuras vecinas. En caso de sospecha clínica de cáncer mamario, tienen importancia el mayor diámetro transverso de los ganglios linfáticos, la fusión o fijación de la mama a las estructuras vecinas, y también la presencia de los ganglios linfáticos palpables en la axila y fosas supraclaviculares contralaterales. 2
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
Existen otros métodos de exploración, que aunados al examen clínico: constituyen un valioso instrumento para la detección y diagnostico de lesiones mamarias, entre los que destacan, la ultrasonografía, la mamografía y la biopsia. La ultrasonografía tuvo sus inicios en la década de los 50, más concretamente en 1.951, cuando Wild y Neal iniciaron esta técnica para el estudio del Cáncer de Mama, pero se encontraron muy pronto con dos problemas fundamentales El auge que tenía la mamografía como única técnica capaz de localizar el Cáncer de Mama, Los pocos conocimientos físicos que se disponían en esa época sobre los Ultrasonidos y más aún los problemas que implicaba la utilización de este método diagnóstico en un órgano que se caracteriza por ser deformable, los primeros equipos tenían poca penetración y la resolución no era satisfactoria.
El estudio se realizaba con la mama sumergida en un recipiente con agua. Esta técnica fue desarrollada en la creencia que podría sustituir a la mamografía en la detección de la, hoy en día dicho postulado no puede ser aceptado, la ecografía de mama no está indicada en el tamizaje del Cáncer de Mama; no lo detecta en forma precoz debido a la similitud de características que presentan los tejidos benignos de los malignos, sólo es válida para determinar si una lesión es sólida o quística. 37 Debido a esto la ecografía ha sido excluida del tamizaje y sólo se emplea como un complemento importante de la mamografía y de la clínica. La incidencia de cáncer de mama en menores de 35 años es muy baja siendo menor del 5%, por lo cual si la clínica no lo justifica no es imperativa la indicación de una mamografía antes de esta edad, en su defecto se suele realizar una ecografía mamaria. En mujeres asintomáticas entre 35 y 38 años se debe realizar el primer examen mamográfico y a partir de los 40 años este estudio debe ser realizado cada año. Como se dijo anteriormente ésta técnica es complementaria de la mamografía, para aclarar cualquier hallazgo mamográfico y definir si es de naturaleza sólida o líquida. 37
La realización de la ecografía está indicada en:
• Estudio de masas no palpables visualizadas en una mamografía (sólida o Quística).37
• Estudio de mamas asimétricas. 37
• Estudio de masas palpables no vistas en mamografía. 37
• Estudio de mamas en pacientes menores de 30 años. 37
• Estudio de mastodinia con mamografía normal. 37
• Estudio de mamas en pacientes embarazadas. 37
• Estudio de mamas en pacientes lactantes. 37
• Estudio de mamas en pacientes con reposo absoluto en cama. 37
• Estudio de anomalía vistas en mamografía y sólo encontradas en una proyección. 37
• Como guía en el control de punciones de mama y como localización prequirúrgica de algunas lesiones. 37
• Como identificación de un absceso intramamario.
• En pacientes post-operadas. 37
• Hombres con ginecomastia. 37