TUMORES MALIGNOS.

CARCINOMA DUCTAL.

El carcinoma ductal es el más frecuente de los cánceres de mama representando casi un 80% del total. En la mamografía son vistos como masas sólidas de contornos mal definidos y bordes espiculados; siendo igual su representación ecográfica, mostrando además un aspecto Hipoecoico, con ecos internos heterogéneos con sombra posterior. El significado ecográfico de este cáncer es poco significativo, pues se dan casos de que dichos carcinomas adoptan una apariencia ecográfica de nódulos bien definidos sin sombra acústica posterior. 37 El Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) comprende a un grupo de neoplasias que se originan en el epitelio ductal, que están confinadas por la membrana basal y por lo tanto no invaden el estroma subyacente. Su importancia radica en los cambios que se han presentado en la última década, como el aumento en su incidencia y detección y los nuevos conocimientos en cuanto a su comportamiento, tratamiento y pronóstico. Sin embargo aún existe controversia acerca del manejo más adecuado, pues no es claro cuáles son los factores responsables de la progresión de in situ a invasor, ni el tiempo en que progresará. 51

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE.

Su frecuencia es del 8 al 10 de todos los cánceres de mama, a menudo son bilaterales, sus características coinciden con el prototipo de una lesión maligna siendo visto como en nódulo hipoecoico mal definido, espiculado, con ecos internos heterogéneos con sombra acústica posterior. El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) fue descrito en 1941 por Food y Steward, aunque ya se había reconocido con anterioridad. Estos autores definieron sus características principales: hallazgo como incidencia, lesión no palpable, sin expresión macroscópica, generalmente multifocal y con capacidad de progresión. Recomendaban la mastectomía simple como tratamiento. Posteriormente se comprobó una alta frecuencia de bilateralidad y la no progresión a carcinoma infiltrante en muchos casos. En 1967 McDivitt, en el seguimiento de mujeres no tratadas con mastectomía, describe un riesgo acumulado de desarrollo de carcinoma a los 20 años del 35% en la misma mama, y del 25% en la mama contralateral. 37

El concepto de hiperplasia lobulillar atípica (HLA) surge sin una clara descripción de los criterios del carcinoma lobulillar in situ (CLIS) en lo referente a numero de lobulillos y proporción de acinos afectados dentro de un lobulillo, grado de dilatación del acino, y persistencia de luces dentro del mismo, en un momento en que el tratamiento del carcinoma lobulillar in situ (CLIS) era la mastectomía bilateral. Wheeler aplica el término de HLA cuando se observan acinos con células idénticas a las del carcinoma lobulillar in situ (CLIS) pero con coexistencia de células epiteliales normales o mioepiteliales, con persistencia de luces o en ausencia de dilatación o cuando no se cumplen los requerimientos mínimos de carcinoma lobulillar in situ (CLIS) como afectación uno, o de dos o tres lobulillos. En ese momento se proponen el seguimiento de las pacientes con HLA, en contraposición a la mastectomía recomendada en el carcinoma lobulillar in situ (CLIS). En 1978, Page define los criterios mínimos de diagnóstico del carcinoma lobulillar in situ (CLIS): proliferación de células redondas, cuboidales, monótonas, de núcleo hipercromático, que llenan completamente, distorsionan y dilatan la mitad o más de un acino. Si el grado de afectación es menor, corresponde a la HLA. Sin embargo no define claramente el concepto de "dilatación del acino”. Esta ausencia de criterios normalizados ha originado una variabilidad en el diagnóstico de carcinoma lobulillar in situ (CLIS), si bien cuando se aplican criterios unificados existe un buen nivel de concordancia. Tavassoli considera dilatado un acino cuando existen 6 o más células en el diámetro del mismo (aceptando que en casos la interpretación puede ser problemática, ya que en la mama atrófica, la presencia de 4 o 5 células indicaría dilatación), y cuando el diámetro del acino afectado es mayor que la media de tamaño de la correspondiente a los lobulillos normales. 52

El planteamiento de una actitud conservadora ante el carcinoma lobulillar in situ (CLIS)S permite la adopción de conceptos unificadores de la HLA y del carcinoma lobulillar in situ (CLIS). Para Tavassoli sería un espectro de cambios en el lobulillo y define tres subtipos de neoplasia lobulillar. 52

• NL-1: Afectación parcial o completa del acino en uno o más lobulillos. Las células son generalmente uniformes, con márgenes mal definidos que pueden llenar, pero no dilatar el acino (en comparación con los acinos no afectados).
• NL-2: Proliferación de células similares a las de NL-1, que distienden (dilatan) alguno o todos los acinos. Los límites del acino permanecen definidos y separados por estroma intralobulillar. 52
• NL-3: Tipo 1. Proliferación de células similar a NL1 y NL2, pero ocasionalmente puede verse población celular más atípica. La dilatación acinar hace que exista contacto entre los acinos. El estroma interacinar se identifica con dificultad. Tipo 2. La proliferación celular está constituida por célula en anillo de sello. No requiere distensión del acino. 52

A pesar de una mejor definición de los criterios morfológicos persiste la confusión terminológica. Algunos autores utilizan la clasificación de Tavassoli pero aplicada al término de "carcinoma lobulillar in situ" o utilizan el concepto de "neoplasia lobulillar", pero sin aplicar los criterios de clasificación de Tavassoli. Otros mantienen la diferencia entre carcinoma lobulillar in situ e hiperplasia lobulillar atípica. 52

Aspectos epidemiológicos y presentación clínica.

La neoplasia intralobulillar (NL), incluyendo en este término la HLA y el carcinoma lobulillar in situ (CLIS) se identifica en un 0,3-3,8% de las biopsias mamarias y en un 1,5% de las biopsias por lesión benigna. La proporción carcinoma lobulillar in situ (CLIS)/HLA parece estar en torno a 2:1. La edad de aparición oscila entre 15 y más de 80 años, si bien el 90% de los casos aparece en mujeres menores de 54 años, especialmente entre los 44 y los 46. Es por lo tanto una enfermedad de mujeres premenopáusicas. No produce masa palpable y es casi siempre un hallazgo anatomopatológico en biopsias por diversos tipos de patología benigna y maligna. No suele presentarse con microcalcificación, si bien se puede ver asociado con microcalcificaciones agrupadas de forma irregular, generalmente en lobulillos no afectados. De forma excepcional se han descrito casos de carcinoma lobulillar in situ detectado con mamografía, y que corresponden a calcificaciones en relación con necrosis tipo "comedo”. Generalmente el carcinoma lobulillar in situ (CLIS) se presenta de forma multifocal y multicéntrica, en un 60-85%, y bilateral en un 35-70%. Cuando se realiza mastectomía se identifica carcinoma infiltrante en un 5%. No se conoce con exactitud el porcentaje de carcinoma lobulillar in situ (CLIS) que progresan a carcinoma infiltrante. Mas que un precursor parece ser un marcador de riesgo. En seguimientos superiores a 20 años, un tercio de las pacientes desarrollan carcinoma infiltrante. 52

CARCINOMA MEDULAR

Se presenta frecuentemente en mujeres menores de 50 años, no sobrepasando su frecuencia el 5 0e todos los cánceres de mama, se pueden confundir ecográficamente con un quiste simple, pues en ocasiones adopta una forma ovalada, bien definida, pudiendo tener refuerzo acústico posterior. La única diferencia es que la lesión presenta débiles ecos internos. Este tipo de lesión provoca la mayoría de las punciones biopsia por presentar tanta similitud con los quistes simples. 37

Cuadro 1. Criterios.

Criterio: Forma

Benigno: Redonda - Oval
Maligno: Irregular

Criterio: Contorno

Benigno: Liso Bien Definido
Maligno: Irregular Mal Definido

Criterio: Ecos Internos

Benigno: Homogéneo anecoico
Maligno: Heterogéneo

Criterio: Sombra Posterior

Benigno: Refuerzo
Maligno: Sombra Posterior