La Operacion Cesarea. Antecedentes y actualidad en su practica
Autor: Yenier Jiménez Hernández | Publicado:  12/07/2010 | Ginecologia y Obstetricia | |
La Operacion Cesarea. Antecedentes y actualidad en su practica .10

Técnica parasupravesical:

Es una combinación de las dos técnicas descritas anteriormente, en la que se realiza la paravesical, mucho más sencilla, y se continúa con la separación de una parte de la vejiga del repliegue peritoneal para ampliar el campo quirúrgico.

Solo se separa lo necesario para lograr la extracción fetal. Muchas veces se prefiere buscar un mayor campo quirúrgico y hacer la disección completa de vejiga del útero y del repliegue peritoneal; en este caso se realiza la técnica siguiente:

1. Apertura de la pared abdominal con la incisión de Pfannenstiel, pero sin abrir el peritoneo ni disecar mucho la aponeurosis. Hay que separar bien los músculos rectos en la línea media.
2. Disección de plica vesicouterina izquierda. Para ello se mantiene a tensión el repliegue peritoneal y se labra un ojal con la tijera en las fascias preperitoneal y pre vesical profundizando la disección de hasta localizar el segmento inferior del útero. Entonces se introduce un dedo y se labra un canal entre el fondo vesical y segmento uterino para seccionar las fascias a ese nivel, bien próximo a la pared de la vejiga, hasta cerca de la línea media. Hasta aquí seria la disección realizada para la técnica para vesical.
3. Sección de un ojal en la plica vesicouterina derecha. Se cortan las fascias hasta que el dedo introducido entre la vejiga y el segmento asoma por él. La disección de esta plica tiene como objetivo facilitar el próximo paso, la separación completa del peritoneo de la vejiga, que es el que determina un campo operatorio optimo.
4. Separación completa de la plica peritoneal del fondo vesical. Puede lograrse con bisturí, con tijera o por separación roma presionando sobre la vejiga mientras se mantiene fijo el peritoneo. Se prefiere hacerlo con bisturí, aunque el secreto de esta disección es mantener fijas la vejiga y el peritoneo, pero sin perder de vista sus límites y acercarse lo más posible a la pared vesical. Por último se realiza la sección del uraco. Con esto se completa la técnica supra vesical y queda un amplio campo.
5. Extracción de feto por incisión segmentaria transversal. Se prefiere incidir el segmento con bisturí, en la porción media, lo suficiente para introducir los dedos índices y dislacerar las fibras.

En todas las técnicas puras se buscará fijar nuevamente los tejidos en la posición anatómica inicial, lo que se logra con muy pocos puntos de sutura atraumática.

Las técnicas extraperitoneales tienen dos objeciones que se basan en:

1. La integridad anatómica y funcional de la serosa, que al ser despegada para permitir el acceso al segmento inferior pierde su capacidad protectora, pues se adelgaza y compromete su nutrición y vitalidad.
2. El riesgo de infecciones graves del tejido conjuntivo pélvico que podrían producirse a punto de partida de la sepsis uterina.

La primera objeción ha sido negada por la práctica pues nunca se han reportado necrosis peritoneales, y la conservación de esta serosa sí ha brindado protección contra la infección. La segunda objeción es válida, pero está bien establecido que el mayor número de muertes ocurre en las puérperas con infecciones intraperitoneales, por lo cual son estas las que debemos evitar a toda costa.

Realmente los resultados de la cesárea extraperitoneal son excelentes. El abdomen cursa como si no se hubiese practicado operación alguna, no hay íleo paralítico ni reacción peritoneal. Sin embargo, debe ser bien vigilado el posoperatorio, pues pueden existir infecciones del tejido conjuntivo pélvico y de la pared, que requieren ser drenadas en cuanto se localicen, y aunque generalmente la infección uterina se controla con los antibióticos que hoy tenemos, debe realizarse un estricto seguimiento de la evolución del útero.

El empleo de drenajes es fundamental cuando ya existe pus o cuando hay alguna dificultad con la hemostasia, por pequeña que sea, pues la permanencia de sangre acumulada en un caso contaminado lleva irrevocablemente a la abscedación. Los antibióticos deben aplicarse en forma y en dosis terapéuticas, y por no menos de 5 días. Las combinaciones dependerán de los criterios de la institución y del momento en que se comiencen, pues si se inician antes del parto se preferirán aquellos que atraviesen la placenta y lleguen al feto.

Se considera que las técnicas extraperitoneales tienen vigencia aun hoy en día, y deben ser incorporadas a los programas de la especialización en obstetricia.

Complicaciones de la cesárea.

La operación cesárea, como proceder quirúrgico, no está exenta de complicaciones, no solo para la madre, sino también para el feto y el recién nacido. Para su estudio, las complicaciones se clasifican en:

I.- Durante el acto quirúrgico:

A) Generales

Dependientes de la anestesia.

En la madre:

a) Respiratorias:

• Hiperventilación
• Hipoventilación.
• Depresión respiratoria.
• Edema laríngeo.
• Broncoaspiración y broncoconstricción.
• Apnea.
• Paro respiratorio.
• Tórax leñoso.

b) Cardiovasculares

• Hipertensión.
• Taquicardia.
• Bradicardia.
• Arritmia y paro cardiaco

c) Otras

• Enclavamiento amigdalino.
• Ascenso del nivel anestésico.

Dependientes del producto

• Depresión del feto, del recién nacido o ambos.

Dependientes del acto quirúrgico.

• Hemorragia aguda por lesión de un vaso de la pared abdominal (rara).
• Lesión de asas delgadas o gruesas.
• Lesión de vejiga y/o uréter. 0, 1 y 0,03% respectivamente.
• Hipotensión oligohémica.

B) Inherentes a la cesárea.

• Prolongación de la histerotomía y/o lesión de un vaso uterino.
• Lesión de vejiga y/o uréteres (daño vesical fue reportado en 0.28% de las cesáreas con 0.14% para la cesárea primitiva y 0.56% para la iterada)
• Hemorragia del ligamento ancho.
• Embolismo del líquido amniótico.


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