La Operacion Cesarea. Antecedentes y actualidad en su practica .2
Belizán en un estudio ecológico y descriptivo realizado en el 2001, encontró que la tasa de cesárea es mayor a la recomendada por la OMS en la mayoría de los países latinoamericanos evaluados. Países como Colombia (16,8%), Panamá (18,2%) y Ecuador (18,5%) exhibían índices menores de 20%, mientras que Costa Rica presentaba un índice de 20,8%, Venezuela 21,0%, Uruguay 21.9%, Cuba 23,0% y México con 24,1% y por encima de un 25,0% pero con menos de un 30,0% tenemos a Argentina (25,4%), Republica Dominicana (25,9%) y Brasil (27,1%) y muy distante realizando 2 cesáreas de cada 5 partos para un 40.0% se encuentra Chile siendo el índice más alto de la región (5,6,12).
El aumento a un ritmo acelerado de la Cesárea en gran parte es motivado por el reconocimiento del Sufrimiento fetal agudo real o sospechado, hallándose entre las tres primeras causas de los países desarrollados y en vías de desarrollo. Cuba no ha escapado al incremento de la cesárea que se produce en el mundo desde la década del 80 hasta el día de hoy, influencia, que aunque sin objetivos mercantilistas como se observa en los países capitalistas, ha mostrado una tendencia creciente como justificación para disminuir la tasa de mortalidad peri natal (5,6,13,15, 16,17).
En un análisis del comportamiento y tendencia de la cesárea en Cuba en un período de 10 años desde 1993 al 2002 se observa que ha ido en ascenso desde un 19,4% en el 1993, hasta un 28, 5% en el 2002, lo cual se ha mantenido hasta la actualidad. En el Hospital “Ramón González Coro” el índice de cesáreas se incrementó de 18,3% en el año 1996 a 29,2% en el año 2005, siendo las causas más frecuentes el Sufrimiento fetal agudo (15,1%) y las afecciones médicas asociadas a la gestación (12,1%) (6, 9, 16, 18,19).
La resolución quirúrgica de los eventos obstétricos a través de la operación cesárea constituye uno de los avances más importantes de la Medicina perinatal contemporánea y ha tenido indiscutiblemente un impacto extraordinario en la disminución de la mortalidad materna y perinatal. En este apartado se presentan los fundamentos teóricos o el estado de arte de la Operación Cesárea. Se hace referencia a los antecedentes históricos en torno a este proceder, así como aquellos aspectos relacionados con su técnica, indicaciones y complicaciones. Se destacan además aspectos como la clasificación epidemiológica y la utilización de la terapéutica antibiótica.
La operación cesárea: Una mirada retrospectiva en la historia.
La Operación Cesárea es la técnica quirúrgica con la que el hombre procuró resolver uno de los problemas más dramáticos que representaban las distocias en el parto y sus complicaciones y tardó casi dos milenios en alcanzar plenamente su dominio. Sus raíces son tan lejanas que nos han llegado envueltas en la mitología y en la leyenda, unidas a grandes personajes de la historia. (20)
La operación cesárea en la mitología y la leyenda de los pueblos más antiguos.
No hay dudas de que la operación cesárea se cuenta entre las intervenciones de urgencia más antiguas que conoce la humanidad y quizás sí, porque con ella se evitaba el camino estrecho del parto normal con su consecuencia tan gráficamente expuesta por San Agustín (354-430) en su frase Inter faeses et urinas nacimur (entre excrementos y orinas nacemos), se le tenía como el "parto inmaculado" y se hacía nacer de esta forma a los dioses y se consideraba entre los hombres como signo de brillante porvenir. En el Rig-Veda, el libro más antiguo de la cultura hindú, se relata cómo Indra, el supremo dios védico, se negó a nacer por la "antigua vía ya probada" y deseó "salir oblicuamente por el lado" a pesar de las malas consecuencias que esto traía aparejado a la madre. (21)
En la mitología griega (22) también se pueden encontrar dioses nacidos de esta forma y uno de ellos es Asklepios o Esculapio, el dios de la Medicina. Acerca del nacimiento de tan importante personaje cuenta la mitología que la bella virgen Coronis, que había concebido un hijo de Apolo, que también es dios de la Medicina, pero además de la poesía, las artes, los rebaños y el Sol, le fue infiel a su divino amante con Isquis o Isdup, su prometido, vecino de Arcadia, la región más fecunda en fábulas de toda la Grecia. Enterado Apolo, por su vigía el cuervo, de tan amarga realidad se vengó dando muerte por sí mismo a Isquis. La hermana gemela de Apolo, Artemisa, diosa de la caza, con sus flechas mató a Coronis y el enamorado dios, cuando se disponían a quemar el cuerpo de su amante se compadeció de su hijo que todavía estaba por nacer, lo extrajo del vientre de Coronis, lo llevó al monte Pelión y lo entregó, en su cueva, al viejo centauro Quirón o Cheilón, médico, el que educó a Asklepios y le enseñó sus conocimientos de Medicina. Dionisos, dios del vino de la propia mitología, también nació de cesárea post-mortem.
Igualmente la operación cesárea juega un importante papel en las tradiciones y leyendas de pueblos primitivos como los habitantes de las Islas Palau, en la Micronesia; de los nubas y tschambas en África; de los pobladores de las Islas Marquesas, del archipiélago de Santa Cruz y Nueva Zelandia en la Polinesia; de los Wiyots en la California Central y los bororos en el oriente del Brasil. Por todo ello, se ha llegado a pensar que también la practicaba el hombre de la prehistoria y el historiador médico, y ginecólogo alemán Reinhard Hofchlager (1871-1951), opina que la operación cesárea se practicaba ya en los cadáveres en los principios de la Edad de Piedra y funda su opinión entre otras cosas en las ideas mágicas del hombre paleolítico, estudiadas no sólo en la arqueología sino también por minuciosas investigaciones en pueblos muy primitivos, principalmente de África Occidental y Oriental. (23)
Plinio el Viejo (23-79)(20) en su Historia Natural, dice que el primero de los Césares llevó su nombre por el útero escindido de su madre y hace derivar el nombre de la operación de la palabra caesus, que quiere decir cortado, mondado, y su opinión se ha mantenido durante siglos. Sin embargo, parece seguro que no se refiere al parto de Cayo Julio César (101- 44 a NE), el gran conquistador, pues en aquel entonces el procedimiento solo se realizaba cuando la madre había fallecido o se encontraba a punto de morir, en un intento de salvar al feto y en la época en que Julio César atemorizaba al mundo, su madre, Aurelia aún vivía pues la historia se refiere a su existencia cuando su célebre hijo invadió Britania.
Por el gran contenido ético de su práctica en la mujer muerta, influyeron sobre la operación cesárea, como en ninguna otra técnica quirúrgica, las regulaciones jurídicas y religiosas durante siglos. Los antiguos Chinos prohibían la realización de este procedimiento en mujeres vivas. En el libro del Talmud se prohibía el nacimiento por cesárea cuando el embarazo era gemelar ya que modificaba los rituales religiosos del nacimiento.
La operación cesárea en la mujer muerta estuvo influida desde que se conoce su práctica por regulaciones legales y religiosas. Su primera indicación en Europa, documentalmente demostrada, se encuentra en el Digesto, o colección de leyes romanas, del emperador Justiniano (527-565), donde se dice: "La Lex regia prohíbe enterrar a una mujer, que ha muerto durante el embarazo, antes de extraerle el fruto por escisión del abdomen. Quien obra en contra de esto, destruye evidentemente la esperanza de un ser viviente". (24)
En el Sínodo o Concilio de Vienne (1311-1312), los jerarcas de la Iglesia se extendieron en consideraciones sobre la operación cesárea y el bautismo. Allí se dispuso:
"Cuando una mujer muere durante el parto y el niño se encuentra todavía en el claustro materno, debe abrirse éste inmediatamente y bautizarse el niño en caso en que todavía viva; si ha muerto ya, habrá que enterrarlo fuera del cementerio. Si hay motivo para pensar que el niño ha muerto en el vientre de la madre, éste no se abrirá, sino que la madre junto con el niño serán enterrados, en el camposanto. Cuando una mujer no puede parir y el niño solo asoma su cabeza del vientre materno, la comadrona deberá rociarla con agua pronunciando las palabras: `Te bautizo en el nombre...' y el niño queda bautizado. Lo mismo hay que proceder cuando el niño no asoma su cabeza, pero sí surja de la madre una gran parte del cuerpo de la criatura. Ahora bien, si esta parte es sólo un pie o una mano, no debe bautizarse. Si solamente asoma la cabeza u otra parte mayor del cuerpo que no permita determinar su sexo, la comadrona dirá: `Criatura de Dios, yo te bautizo...". (24)
A partir de los comienzos de la Edad Moderna, la idea del bautismo al practicar la operación cesárea en la mujer muerta desempeñó un papel mucho más importante, al extremo que el clérigo Francesco Enmanuele Cagiamila (1702-1763) en su libro Embryología sacra..., publicado en Milán en 1751, exigía que los sacerdotes dominaran la técnica de la operación cesárea, para que en caso de urgencia pudieran administrar a un niño el bautismo. (24)
1.2 La operación cesárea en la mujer viva.
Todos los historiadores médicos están de acuerdo en que la evolución de la operación cesárea en la embarazada viva constituye uno de los capítulos más dramáticos de la historia de la Medicina.