Cesárea transfúndica (Davis)

La histerotomía se practica en el mismo fondo del útero, ligeramente hacia la cara anterior. En el momento actual su empleo ha quedado limitado a casos de microcesáreas, o sea, gestantes con embarazo de aproximadamente 20 semanas, y sobre todo a mujeres que se les va a realizar esterilización. Su ventaja fundamental radica en la accesibilidad de la zona y la facilidad con que se logra el desprendimiento de la placenta y la salida del huevo íntegro al inyectar oxitocina, una vez que se ha practicado la incisión. La mayor parte de las placentas se insertan en el fondo del útero, por lo que con esta incisión en el embarazo a término se produciría mucho sangramiento e hipoxia fetal.

Otras incisiones

Se han reportado otras muchas incisiones en la cesárea, pero solo se citarán las más difundidas en épocas pasadas, algunas de las cuales se podrán realizar en determinados casos, ante úteros fibromatosos, adherencias importantes con pérdida de la anatomía u otras causas. Entre estas incisiones se encuentran: la corpórea transversal, la incisión en J y la incisión en T invertida. Las dos últimas se emplean como recurso salvador ante dificultades en la extracción fetal, por incisiones transversales mal elegidas. Deben ser evitadas por su alto índice de dehiscencia y su mayor sangramiento.

Cesárea extraperitoneal.

La cesárea extraperitoneal se realiza desde 1820, fecha en que el alemán Ferdinand Ritgen comenzó a practicarla para no tener que abrir el abdomen en los casos con sepsis ovular y disminuir así la alta mortalidad que esto implicaba, pero no obtuvo éxitos. En 1870, T.G. Thomas sin conocer la técnica de Ritgen logra el primer caso con madre e hijos vivos aplicando una técnica muy parecida en una paciente con distocia ósea extrema, pues el conjugado verdadero medía poco más de 6 cm. (Sánchez Arcos).

Transcurridos más de 170 años de la original idea de Ritgen, se vivió otro momento. El desarrollo de la Medicina, con los conceptos de asepsia y antisepsia, la antibioticoterapia y al hemotransfusión, por solo citar los más importantes, han dado un vuelco a la cirugía y a sus resultados. El caso no infectado tiene realmente muy pocas posibilidades de complicación fatal, pero cuando existe sepsis ovular, si es necesario practicar una cesárea y abrir la cavidad peritoneal, el origen de peritonitis con sepsis grave y muerte sigue siendo elevado, y todos los recursos terapéuticos en ocasiones son insuficientes para evitar un desenlace fatal. Es por esto que las técnicas extraperitoneales se mantienen como un recurso válido, útil e importante que no debe ser relegado ni olvidado y, sin abusar de ellas porque indiscutiblemente son muy complejas y riesgosas. Deben emplearse en todos los casos de sepsis ovular o cuando se trate de pacientes contaminadas y se quiera evitar a toda costa una infección abdominal.

El principio de la técnica extraperitoneal es evitar el paso de los contenidos infectados del útero a la cavidad abdominal teniendo en cuenta que los casos más graves ocurren cuando se infecta esta, y que muchas veces no se logra la curación de la peritonitis ni con los antibióticos más potentes y modernos. Pero se debe dejar bien claro que la técnica extraperitoneal no es el sustituto ni permite obviar todos los principios importantes de la asepsia y la antisepsia en la Medicina moderna.

Por emplearla no puede violarse ninguno de estos enunciados ni descuidarse las condiciones de los salones de operaciones. Aunque la infección precisa de la cesárea extraperitoneal en la infección ovular con feto vivo, su utilización ha sido ampliada en algunos servicios de acuerdo con el entrenamiento logrado en esta técnica, y se recomienda en pacientes con más de 12 h de trabajo de parto, ruptura de membranas y más de 12 h de contracciones y/o seis o más exámenes vaginales. En todas las técnicas empleadas se debe realizar la aspiración cuidadosa del líquido amniótico considerado contaminado, por lo cual la histerotomía se inicia con una pequeña abertura por la que se introduce la cánula de aspiración.

Detalles anatomoquirúrgicos para la cesárea extraperitoneal.

El útero grávido aumenta inicialmente su volumen a expensas del fondo uterino, y al final del embarazo incrementa su tamaño, por la formación del segmento inferior, así como su distensión. El segmento inferior se encuentra recubierto por la vejiga, que se interpone entre el útero y el peritoneo que va a fijarse íntimamente al cuerpo uterino por encima del segmento. Quiere esto decir que el segmento inferior del útero no está recubierto de peritoneo, sino que comienza por debajo del sitio donde el peritoneo uterino se refleja y pasa a cubrir la vejiga (plica vesicouterina). Después de revestir una parte del fondo vesical, el peritoneo se refleja de nuevo, asciende y recubre internamente la pared abdominal interior. Dicha disposición anatómica permite abordar, a través del espacio de Retzius y sin abrir el peritoneo, el segmento inferior del útero y rechazar o decolar la vejiga de su inserción uterina.

Otro detalle anatómico de interés consiste en que la plica vesicouterina se aborda con más facilidad por el lado izquierdo, donde es más alta. La vejiga está separada del útero por un plano laxo, fácil de decolar y vascularizado. Cerca de la plica existen plexos venosos vesicales y por debajo y detrás están el uréter y los grandes vasos pélvicos, detalles que jamás deben ser olvidados.

Técnicas extraperitoneales.

Como las técnicas extraperitoneales han sido consideradas complejas, se han descrito técnicas de aislamiento que, con compresas, tratan de incomunicar completamente la cavidad uterina de la abdominal. Muchos cirujanos no la recomiendan porque pueden favorecer la formación de adherencias. León (1936) descubrió un método según el cual, después del aislamiento o empaquetamiento del útero con compresas excluye la cavidad peritoneal con unas pinzas especiales (clanes) confeccionadas por él y que fijan unas empresas impermeables a los bordes inferior o superior del peritoneo del segmento inferior uterino incidido. Aunque añade un elemento más, nunca se logrará un buen aislamiento. A pesar de que con las técnicas de aislamiento jamás se lograran los resultados de las verdaderas técnicas extraperitoneales (puras), son un recurso a tener en cuenta. Las técnicas extraperitoneales se han dividido en dos grupos: por artificio y puras.

Técnicas por artificio:

Son las que por medio de secciones y suturas dejan aisladas la cavidad peritoneal de la zona por donde se realizará la histerotomía. A continuación se hace una amplia descripción de las técnicas por artificios, no porque las consideremos buenas, sino porque pueden ser una opción más en aquellos casos con sepsis importante y en los que fallen las técnicas puras, pues sabemos que la complicación más frecuente de estas es la apertura del peritoneo.

La primera técnica concebida para hacer la extracción del feto sin riesgo excesivo de peritonitis en casos ¨impuros¨, fue la Operación de Porro (1876), que buscaba obviar los inconvenientes de esa época para suturar el útero realizando una histerectomía subtotal, a pedículo externo. En esta operación se procedía de la forma siguiente: exteriorizar el útero ocupado (fuera del abdomen), incidir el cuerpo uterino y extraer el feto; entonces suturar el peritoneo parietal al visceral del futuro muñón cervical y cerrar la pared abdominal por planos; a continuación rodear el istmo uterino con una goma para hacer hemostasia, y atravesarlo con dos gruesas agujas de 12 – 14 cm., dispuestas perpendicularmente; después seccionar el útero por encima de la agujas, cubrir el muñón con antiséptico y vendar; esperar su necrosis con caída a los 15 días y la cicatrización por segunda intención. Esta operación tenis una mortalidad de 1 por cada 3 o 4 mujeres.

Siguiendo el mismo principio de Porro, Gottschalk plantea en 1910 una técnica que no practicó y que fue realizada y descrita como Operación de Portes (1923), que consistía en la extracción y basculación máxima del útero para extraerlo hasta el cuello, con cierre de la pared abdominal en un solo plano de seda o hilo metálico de forma tal que quedara aislado fuera de la cavidad peritoneal y que al abrirlo no pudiera penetrar el contenido séptico de abdomen. Después de extraer el feto procedía al cierre de la histerotomía, previa limpieza de los bodes con yodo y alcohol, se envolvía el útero en gasas empapadas de aceite gomenolado al 20% y se cubría con un apósito chequeando que existiera una buena comunicación entre la vagina y el cuello con la cavidad uterina para que salieran las secreciones. Si la herida del útero no se infectaba, este era reintroducido a los pocos días en la cavidad abdominal. Cuando ocurría infección, hecho poco frecuente, se trataba y esperaba la cicatrización por segunda intención, o se re suturaba la herida. Cicatrizado e involucionado el útero, se reincidía la pared abdominal en la zona antes abierta, se introducía, previa liberación de las adherencias y se suturaba la pared por planos.