Antes de realizar cualquier incisión en el útero se prefiere:

1. Verificar que la vejiga está vacía
2. Comprobar que el útero no se encuentra torcido ni rotado.
3. Aislar la zona de la histerotomía de la cavidad abdominal libre, con compresas humedecidas con suero fisiológico tibio. En los casos en que se obvie este paso, debe efectuarse una cuidadosa limpieza de la cavidad abdominal que incluya la revisión del fondo de saco de Douglas.

Se debe recordar que antes de realizar la operación, el cirujano debe examinar cuidadosamente a la paciente y determinar las características de la pared abdominal, presentación, posición y tamaño del feto, con el fin de elaborar una estrategia a seguir para hacer la incisión de la pared y del útero que permitan una fácil extracción fetal. Se debe tener en cuenta la necesidad y factibilidad de una extracción fetal rápida, pues estos detalles pueden influir en la selección de la incisión abdominal y uterina.

Incisión y cierre del útero.

Cesárea segmentaria arciforme

Primeramente se debe verificar que el segmento está formado y que podrá efectuarse la extracción del feto. Hay que pensar previamente como se hará la extracción fetal pues esta se dificulta cuando las bolsas se han roto desde algún tiempo antes y el útero se ha retraído sobre el feto. Se incidirá en forma de arco el peritoneo en la plica vesicouterina, a un centímetro, aproximadamente, del sitio donde se fija el miometrio, así queda más espacio entre el borde vesical y el sitio de sección, que entre este y el lugar donde se fija el miometrio. Se disecará el peritoneo y la vejiga del segmento en un espacio de unos 5 cm, puede hacerse con tijeras de disección que rompa los tractus de tejido laxo que lo fijan, con la punta del dedo índice, o con una pequeña torunda montada en una pinza, siempre bajo observación directa de la zona que se va decolando, para lo cual se tira hacia arriba del reborde peritoneal por el sitio de sección.

La disección debe ser lo suficientemente amplia como para permitir una sutura cómoda del segmento sin temor a dañar la vejiga, pero sin ser exagerada, pues al fijarse nuevamente esta lo haría sobre un sitio más alto y dificultaría una nueva cesárea. Lateralmente la incisión se extenderá hasta los bordes del útero, pero en esta zona no será necesario decolar mucho los tejidos, solo hasta donde llega la vejiga.

Se incidirá, con un bisturí, el segmento inferior del útero. Esto se hará transversalmente, en la línea media, en un tramo de unos 5 cm, cuidando de no herir al feto para lo cual se dejará el corte en el plano muscular y no se secciona el endometrio, pues este se abre fácilmente, presionando con el dedo o con una pinza de Kelly curva. Una vez abierto el orificio se introducirá el dedo índice y se dislacerará la fibra en ambos sentidos hasta donde cedan con facilidad. La tracción debe ser lenta y suave para conocer por donde está ocurriendo la separación y para corregirla si toma una vía anómala.

La dislaceración o separación de las fibras del segmento ocurre siguiendo su disposición arciforme y la cicatrización debe ser mejor que si se secciona con una tijera abotonada. Se debe aspirar el líquido libre e introducir la mano con el fin de orientar la cabeza fetal para su extracción. Si esto no fuese fácil puede colocarse una rama de fórceps para que sirva de canal a la cabeza en su salida. Después de extraído el feto se ordenará la inyección intravenosa de 10 unidades de oxitocina y se esperará el desprendimiento de la placenta. En el caso de no producirse de inmediato se extraerá con la mano y se revisará toda la cavidad endometrial con una compresa, a la vez que se observa que al contraerse el útero, cesa el sangramiento del lecho placentario.

Si en el examen preoperatorio se constata que el cuello uterino no es permeable, se aconseja permeabilizarlo con una torunda montada en una pinza o con el dedo colocándose un segundo guante que se eliminará inmediatamente. Se tomarán con pinzas de anillos los bordes superior e inferior y los ángulos, para ello se colocan las pinzas en los sitios donde haya más sangramiento. Al ubicarla se debe cuidar que los bordes de la incisión no queden invertidos.
Se procederá al cierre de la histerorrafia. Habitualmente se realiza con un surjet no imbricado de catgut simple 1 o cromado, con aguja sin filo mediana, comenzándolo por el ángulo derecho, o sea, el contrario del cirujano. Se recomienda cerrar primero el ángulo donde terminará este con un punto en X para garantizar que no vaya a quedar sangrando. La mayor parte de los sangramientos post operatorios ocurren por hemostasia deficiente en dicho ángulo.

Se debe comprobar la hemostasia completa y si queda algún sitio sangrante, se realizará un punto en X en esa zona, que tome un poco más de espesor de tejido que el surjet. Posteriormente se peritonizará la zona con un surjet no imbricado de intestinal cromado 2-0, que tome los bordes libres del peritoneo seccionado. Si se realiza aislamiento de la cavidad abdominal, se retirará la compresa. Si no se aísla la cavidad es importante verificar la limpieza de la cavidad abdominal para lo cual se realizara una toillete exquisita cuidando que no quede líquido, sangre o coágulos en el abdomen, sobre todo en flancos y espacios parietocólicos. Se deberá realizar una inspección de los órganos pélvicos y del abdomen inferior previo al cierre de la pared abdominal, la cual se verificará si el conteo de las compresas utilizadas en el proceder y el instrumental quirúrgico se encuentra completo.

Cesárea segmentaria longitudinal o vertical

Esta técnica difiere de la descrita anteriormente en solo los pasos de la histerotomía y el cierre. La histerotomía tiene que ser realizada, obligatoriamente, por sección. La incisión se efectuará con bisturí y hecho un ojal, por donde pasan dos dedos, se continuará la abertura con una tijera abotonada, que corte el centro del segmento entre los dedos índice y el del medio, que le sirvan de guía a la vez que rechazan las partes fetales y el cordón para no lesionarlo. Un riesgo, posible en estos casos, es que la incisión se prolongue hasta el cuello uterino y/o dañe la vejiga, accidente quirúrgico que se debe evitar siempre.

Cesárea clásica o corpórea

La histerotomía se realiza en el cuerpo uterino, verticalmente y en la línea media. Por ese motivo debe chequearse la orientación del útero antes de efectuar la incisión. El hecho de que esta sea efectuada totalmente en el cuerpo es su mayor inconveniente, por las dificultades para afrontar correctamente un plano muscular tan grueso, lo cual es difícil de lograr aún con varios planos de suturas, y por lo poco resistente de la cicatriz que queda en la zona, donde las contracciones uterinas se producen con mayor intensidad. Esta técnica no se emplea hoy en día, ya que la extracción fácil del feto, tomándolo por los pies, que es su ventaja fundamental, puede hacerse con una técnica longitudinal segmentocorpórea cuando sea necesario.

Cesárea segmentocorpórea

En esta técnica la incisión se hace también verticalmente en la línea media, al igual que en la corpórea, pero buscando que la sección sea fundamentalmente, en el segmento inferior y solo se corta un pequeño tramo de la porción más baja del cuerpo, aunque su mayor ventaja consiste en que puede ampliarse hacia el cuerpo todo lo que sea necesario para vencer el problema, por lo cual, casi siempre, se indica en la extracción fetal difícil. Las otras indicaciones de la histerotomía segmento corpórea son las várices de la zona inferior del segmento, situación transversa del feto. Embarazos múltiples o inserción segmentaria baja de la placenta.

La apertura se comienza con bisturí, por la zona del segmento para aprovechar su menor grosor, lo más bajo posible, y una vez realizado un ojal por donde pasen dos dedos, se introduce la tijera abotonada entre ellos y se va ampliando hacia el fondo, hasta que se entienda que se puede extraer el feto. El alumbramiento, generalmente, se lleva a cabo con facilidad y la incisión permite revisar bien el lecho placentario y su sutura de ser necesaria.

Las dificultades para el cierre dependerán del tramo de cuerpo uterino que se haya abierto y del grosor de la pared. La sutura se realiza en todos los planos que sean necesarios, pero recordando que si bien es importante lograr que las paredes queden bien afrontadas y la hemostasia sea perfecta, no es aconsejable dejar excesiva cantidad de sutura que por otra parte debe ser de mediana duración. El catgut simple no se debe emplear en las suturas longitudinales del útero por su rápida pérdida de resistencia. Es preferible realizar uno o dos planos a surjet no imbricado con catgut cromado 1, como en la técnica corpórea pura.