Técnicas puras:

Estas técnicas aunque ofrecen ventajas y buenos resultados, tienen grandes dificultades, por lo cual antes de realizarlas se recomienda:

1. Estar seguro de que existe una infección o contaminación importante del útero.
2. Dominar la técnica escogida.
3. Tener la certeza de que la extracción fetal puede efectuarse por la incisión segmentaria transversal baja, o sea, que no exista una situación transversa, una placenta gruesa que ocluya totalmente el segmento, várices gruesas de la zona o un sufrimiento fetal grave.
4. Que el segmento inferior esté formado y preferiblemente que haya existido trabajo de parto con modelaje de la cabeza y adelgazamiento del segmento.
5. Tener presente que los macrofetos pueden contraindicar su empleo no así la cesárea anterior, que generalmente no las dificulta. Estas técnicas solo deben realizarse cuando haya una indicación precisa.

Existen dos vías de entrada al segmento inferior para practicar la cesárea extraperitoneal pura: la paravesical y la supravesical. Hoy en día se acepta que la incisión ideal de piel y aponeurosis es la transversal (Pfannenstiel), y a veces se recomienda prolongarla ligeramente hacia el lado izquierdo para facilitar el abordaje por la plica vesicouterina izquierda, aunque puede efectuarse con incisiones longitudinales media y paramedia. Abierta la piel y la aponeurosis se separan bien los músculos en la línea media, puede seccionarse un poco (de 2 a 3 cm.) las fibras tendinosas que fijan el músculo recto anterior al pubis, pero generalmente no es necesario desinsertarlo por completo.

Antes de comenzar la operación se coloca, como en todo caso quirúrgico abdominal, una sonda de Foley para vaciar la vejiga, y después se depositan en esta 50 a 60 ml solución salina fisiológica teñida con azul de metileno y se pinza la sonda. Esto permitirá delimitar los bordes vesicales y facilitará establecer el diagnóstico de cualquier desgarro o herida de la vejiga. Algunos cirujanos recomiendan 100 a 200 ml o más, pero nosotros preferimos no distender mucho la vejiga para no adelgazar sus paredes y que no nos moleste, solo buscamos delimitarla. Una vez lograda la disección se retirará la pinza de la sonda para evacuar la vejiga y facilitar la extracción y el cierre.

Técnica paravesical:

Comprende las de Latzko, Doderlein, Kustner, Norton, Perkins, Botella.

La técnica que se realiza toma elementos de la original de Latzko y de las modificaciones de Norton y Botella, y consta de los pasos siguientes:

1. Distensión de la vejiga con 150 ml de líquido coloreado y aséptico y dejar colocado el catéter.
2. Incisión transversal suprasinfisaria de los tegumentos y separación de los músculos rectos en una extensión de 12 a 15 cm.
3. Despegamiento de la vejiga de izquierda a derecha, para lo cual se abre un ojal en la fascia perivesical y se introducen dos dedos que separen esta fascia y permita ver bien la vejiga. Entonces se empuja con los dedos la vejiga presionando sobre el sitio donde esta se fija al útero, para separarla de este y desplazarla hacia la derecha.
4. Evacuación de la vejiga durante la maniobra se mantiene separada esta mediante una valva.
5. Incisión transversal del segmento interior uterino. Se empleara la técnica más apropiada de acuerdo con las características del segmento.
6. Parto y alumbramiento como de ordinario.
7. Sutura del útero con un surjet de catgut no imbricado.
8. Reposición de la vejiga en su posición natural. Generalmente se requieren pocas suturas
9. Sutura abdominal para lo cual se seguirán los consejos dados.

Para disecar la plica vesicouterina izquierda, se le pide a un ayudante que tire de la pared abdominal y se efectúa la disección a partir del triángulo formado por la vejiga, el útero y la pared abdominal. El preferible hacerlo con el dedo índice y medio, aunque si se encuentra resistencia se pueden romper las fibras con la punta de la tijera de disección y profundizar en dirección al útero hasta alcanzar el segmento inferior. Ya bien situados en ese plano, con los mismos dedos se labra un túnel que recorra el segmento de un lado a otro y se separa la vejiga lo más posible. Generalmente con esta disección es suficiente para después de evacuar la vejiga y, colocando una valva que la separe, efectuar la histerotomía segmentaria arciforme, la aspiración del líquido amniótico y la extracción, manual o con ayuda de un fórceps, del feto. Norton realizaba la histerotomía segmentaria longitudinal, con lo cual evitaba la molestia que la vejiga podía causar.

Es importante saber que se logra una mejor visualización del segmento inferior despegando el repliegue peritoneal, corriendo el riesgo de la apertura del peritoneo, movilizando excesivamente la vejiga, como prefiere Botella, ya que esto puede dañar tanto el uréter como la propia vejiga. En los casos en que no se logre espacio suficiente para la extracción fetal, es necesario continuar con algunos pasos de la técnica supravesical hasta tener un campo adecuado, generalmente suficiente con 10 a 12 cm. de ancho por 4 a 5 cm. de alto. Barrios recomienda la disección con dos pinzas montadas, una gruesa para disecar y una fina para fijar. En realidad la disección digital es más fácil y segura.

Técnica supravesical (Selheim, Waters):

Esta técnica tiene la gran ventaja de que logra un campo quirúrgico muy amplio, pero presenta dos desventajas fundamentales: la alta incidencia de apertura del peritoneo y el mayor tiempo quirúrgico que requiere. Se prefiere realizar una técnica que toma elementos de la original de Selheim (Selheim I) e incorpora muchos detalles de la de Waters, y consta de los pasos siguientes:

1. Para la apertura de la piel se prefiere la incisión de Pfanneinstiel.
2. Apertura de la aponeurosis en la misma dirección y separación de los músculos en la línea alba en una extensión aproximada de 20 cm.
3. Despegamiento del peritoneo de la cara posterior de los músculos rectos. Hay que actuar con cuidado para no abrir el peritoneo.
4. Despegamiento del peritoneo de la vejiga. Esta última debe estar ligeramente distendida con algún líquido aséptico para observar su contorno. El despegamiento se realiza por sección con tijeras y disección roma, hasta llegar al segmento inferior. La disección debe seguir el segmento trazado por la línea interrumpida. En la técnica de Waters una vez bien separados los músculos en la línea media, se incide en T la fascia vesical, se secciona sobre la misma vejiga hasta alcanzar su plano muscular y visualizar las venas vesicales y se deja completamente descubierto el plano muscular. En esta zona se encuentra el uraco, que será ligado y cortado para facilitar el completo despegamiento, seccionando las fascia perivesical y uterina. La introducción de uno o dos dedos por la plica vesicouterina izquierda facilita el despegamiento completo de la vejiga hasta la vagina. Se mantiene rechazada la vejiga hacia el pubis mediante una valva.
5. Incisión transversal del segmento inferior. Ya creado el campo operatorio sobre el segmento inferior, se coloca la valva inferior sobre la vejiga, se realiza un ojal con bisturí y seccionan con tijeras las fibras.
6. Parto por expresión, alumbramiento natural y toilette cuidadosa de la cavidad uterina. Se deben evitar maniobras bruscas para que no se produzca la apertura del peritoneo por algún sitio.
7. La sutura uterina se realizará con surjet no imbricado de catgut cromado 1 (aquí puede emplearse catgut simple).
8. Sutura del peritoneo a la vejiga con surget, hasta restablecer las relaciones normales de la vejiga con su peritoneo y con el útero.
9. Sutura abdominal por planos de acuerdo con lo establecido.

Para la disección, acérquese al plano muscular de la vejiga y no al tejido laxo peritoneal, porque esta última se abre con mucha facilidad.

Al acercarse al plano muscular vesical pueden sangrar los vasos venosos. Aunque raramente necesitan ser ligados, es importante cuidar de no profundizar el corte cuando hay sangramiento porque podía lesionarse la pared vesical, complicación está más compleja y desagradable. A medida que secciona por este plano con bisturí, se debe poner en tensión los tejidos e ir rechazando la vejiga hacia abajo para facilitar la disección mientras se eleva la fascia, hasta llegar al uraco, el que será disecado y seccionado cuidadosamente, pues aquí con gran frecuencia se abre el peritoneo. A partir de este punto se identifica rápidamente el fondo de saco peritoneal en su unión con el fondo vesical, por detrás de los cuales está el segmento inferior del útero. Ya ubicados en el segmento, la vejiga es separada de este con facilidad y se logra un buen campo para la histerotomía transversal y la extracción fetal.