El tiempo que debe mediar entre la decisión de realizar la Cesárea y su ejecución no debe ser mayor de 30 minutos. Aunque no influye directamente en los resultados es un estándar de auditoría que mide la respuesta de los servicios de urgencia en la Maternidad.

Uso de la antibioticoterapia y cuidados en la operación cesárea.

Antibioticoterapia

El empleo de antibióticos en la operación cesárea reduce, considerablemente, el riesgo de infección post operatoria. Su uso estará indicado según la clasificación pronostica de las cesáreas según el riesgo de infección, la cual se expone a continuación.

1. Operación limpia: Es la que se realiza en condiciones asépticas, sin defectos en la técnica ni lesiones en los aparatos gastrointestinal, traqueo-bronquial o urinario, sin reacción inflamatoria en la vecindad. Hay sección del aparato genital, pero la cavidad uterina está estéril. En este caso se incluyen las operaciones cesáreas electivas tanto primitivas como iteradas, en las que no hay factores de riesgo que puedan contaminar la cavidad uterina.

2. Operación limpia-contaminada: En este caso los conceptos son los mismos que en la anterior excepto que hay sospecha de contaminación de la cavidad uterina. Se incluyen las cesáreas en que están presentes uno o más de los siguientes factores de riesgo:

a) Trabajo de parto de hasta 6 horas.
b) Hasta 4 tactos vaginales.
c) Membranas rotas de menos de 6 horas.

3. Operación contaminada: En este caso hay mayor contaminación de la cavidad uterina, sobre la base de los siguientes factores de riesgo:

a) Trabajo de parto de más de 6 horas.
b) Más de 4 tactos vaginales.
c) Membranas rotas desde 6 a 24 horas.
d) Utilización de procedimientos invasores: Amniocentesis, Instrumentaciones.
e) Presencia de meconio.
f) Fallas técnicas importantes.

4. Operación sucia: Hay evidencia clínica de infección, supuración o presencia de material fecal. Se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores:

a. Fiebre intraparto.
b. Líquido amniótico fétido.
c. Líquido amniótico caliente.
d. Rotura de las membranas de más de 24 horas.
e. Fallas técnicas importantes.

Concluida la intervención, la clasificación debe ser reconsiderada, ya que pueden haber ocurrido fallas técnicas o accidentes que obliguen a ello. Dependiendo de la clasificación pronóstica, la aplicación de antibióticos se hará según el esquema siguiente:

Operación limpia: Se preconiza el uso cefazolina 2 gramos EV en dosis única, al pinzar el cordón umbilical. No debe emplearse este antibiótico con fines terapéuticos.

Operaciones limpias-contaminadas y contaminadas: Se utilizará antibióticos en todos estos casos. Cefazolina 1 gramos EV c/8 horas, 3 y 4 dosis respectivamente. Se comenzará el tratamiento desde el mismo momento en que se anuncia la operación (tratamiento pre-operatorio) y se mantendrá entre 24 y 72 horas.

Operación sucia: Se comenzará el tratamiento desde que se realiza el diagnóstico. La antibiótico-terapia se realizará con cefotaxima (Claforan) más metronidazol (Flagyl) más un aminoglucósido (gentamicina o amikacina) y se mantendrá por vía EV hasta 72 horas.

La evolución del post-operatorio será estrechamente vigilada: si a los tres días los parámetros clínicos evolucionan desfavorablemente (persistencia de fiebre, loquios fétidos, taquicardia, sub-involución uterina y otros) se re-evaluará la conducta y se hará el cambio de antibióticos que se considere necesario. Frente a casos específicos y previa valoración médica adecuada se realizarán cambios, tanto en el tipo de antibióticos como en el modo y tiempo de utilización.

Cuidados en la operación cesárea.

Como quiera que no está exenta de riesgos para cualquiera de las partes del binomio materno- fetal, es imprescindible aplicar medidas que hagan este proceder lo más inocuo posible.

I. Pre-operatorios:

La cesárea puede practicarse de forma programada o como una indicación de urgencia. Para la cesárea programada deben cumplirse una serie de premisas como:

• La remisión debe tener todos los datos de la paciente, incluyendo el carnet obstétrico. En caso de alguna intervención quirúrgica ginecológica, debe traer un resumen de las características del trans y postoperatorio.
• Confeccionar, al ingreso, la historia clínica general y realizar los complementarios indispensables.
• Cálculo de la volemia en toda gestante en el momento de su ingreso.
• Examen clínico por el anestesiólogo (y los especialistas que sea necesario).
• Si, al revisar los complementarios, encontramos la hemoglobina por debajo de 100 g/l o hematocrito inferior a 32 vol /L, debe corregirse la anemia con la administración de glóbulos.
• Considerar como cifras óptimas de hemoglobina de 110 a 120 g/L y el hematocrito de 40 vol /L desde la atención prenatal.
• Aunque pérdidas hemáticas mayores de 1000 ml son infrecuentes (ocurren en 4 a 8% de las cesáreas) éstas constituyen una grave complicación.
• La cesárea debe realizarse en hospitales que cuenten con Servicios de Transfusión.
• Debe coordinarse con el banco de sangre la existencia de sangre y hemoderivados para toda cesárea programada.
• Estudio de la madurez fetal por ultrasonografía.
• Confección del anuncio operatorio, así como de la consulta pre anestésica, 24 horas antes de la operación.
• Dieta blanda la noche anterior.

II. Medidas propias del día de la operación:

• Rasurado, si fuera necesario en el salón.
• Enema evacuante 2 a 4 horas antes de la intervención (Comprobar que sea efectivo).
• Envío a la sala de preoperatorio o de pre-partos, donde se tomarán las medidas siguientes:
• Canalización de una vena para la administración de líquidos.
• Confección de la hoja del recién nacido. Lavado de vulva, vagina y perineo.
• Colocación de sonda vesical en el salón de operaciones.

Cuando la operación cesárea es urgente, si la gestante no está hospitalizada deben aparecer en la remisión todos los datos que incluya el carné obstétrico. Se confeccionará la historia clínica y la discusión diagnóstica y se indicarán exámenes de laboratorio de urgencia, (hemoglobina, hematocrito, clasificación de grupo y Rh (prueba cruzada) por el Banco de sangre. El caso será discutido por el equipo de la guardia y se realizará anuncio operatorio. La gestante será enviada a pre-partos o preoperatorio, previa preparación de la pared abdominal y enema evacuante. Otras medidas que deben ser tomadas son: