II PARTE
HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO Y EN GRUPOS ESPECÍFICOS.


ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE LA GESTACION:

Es de etiología desconocida y constituye una de las tres causas principales de mortalidad materna y fetal, junto a las hemorragias y las infecciones.

PATOGENIA:

Incluye varios factores:
1. Isquemia uterina
2. Disminución de la esteroideogénesis
3. Coagulación intravascular diseminada
4. Acción de las prostaglandinas y prostaciclinas
5. Acción del sistema renina angiotensina I – angiotensina II – aldosterona.

En la gestante normal ocurren cambios vasculares en relación con el embarazo. Estos son:
1. Aumento del gasto cardiaco en un 20 – 50 %
2. Aumento del volumen sanguíneo (45 % del plasma y 25 % de glóbulos rojos)
3. Aumento de la viscosidad de la sangre en un 17 %
4. Disminución de la resistencia vascular periférica, que unido a la acción de la progesterona produce una disminución de las cifras de TA en los trimestres 1ro y 2do.
5. Aumento de la vascularización uterina con invasión trofoblástica.

El fallo de uno o más de estos mecanismos es el responsable de la HTA gestacional, fundamentalmente en primíparas.

CLASIFICACIÓN DE LA HTA EN EL EMBARAZO:

1. HTA crónica: conocida desde antes del embarazo actual, y que se hace evidente antes de las 20 semanas de gestación.
2. HTA transitoria o tardía: aparece después de las 20 semanas de gestación las cifras de hipertensión son ligeras, y no se asocia a Proteinuria; generalmente desaparece después del parto
3. HTA dependiente o inducida por el embarazo: aparece después de las 20 semanas de embarazo. Puede o no haber presencia de edemas, con Proteinuria >= 3 g en 24 horas.
· Preeclampsia: leve o Grave
· Eclampsia: cuando se añade además al cuadro anterior la presencia de convulsiones.
4. HTA crónica con Preeclampsia sobreañadida.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HTA EN OBSTETRICIA

1. Para gestantes de 16 años o más
· 140 / 90 ó más en dos tomas
· TAM de 105 ó más
· Aumento de 30 mm Hg de TAS, 15 mm Hg de TAD ó 20 mm Hg de TAM sobre el valor inicial
2. HTA grave
· TA >= 170 / 110 en una sola toma
· Aumento de 60 mm Hg de TAS ó de 30 mm de TAD sobre el valor inicial
3. Se plantea que el riesgo del aumento de la mortalidad perinatal es mayor en gestantes con TA >= 130 / 80, ó TAM >= 95.

PRE – ECLAMPSIA – ECLAMPSIA = HTA + PROTEINURIA (con o sin edemas)

VALORES DE PROTEINURIA (24h):
Vestigios: hasta 200 mg/l – es normal 

LEVE:	X:300 mg – 1g/l
	XX:1 – 2 g/l
GRAVE:	XXX:2 – 3 g/l
	XXXX:+ de 3 g/l

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1. HB y HTO: Aumento (hemoconcentración por disminución del volumen sanguíneo).
2. Coagulograma: Trombocitopenia con aumento del tiempo de trombina, aumento de productos de degradación de fibrina – fibrinógeno, aumento de reticulocitos y alteraciones en la forma de los hematíes.
3. Orina: investigar glucosuria y proteinuria
4. Conteo de Addis
5. Urocultivo
6. Aclaramiento de creatinina = 140 – edad x 0,85
Creatinina (valor normal: 120 – 200 ml/min; alarma si 100 ó menos)
7. Ionograma: depleción de Na+ ,K +, Ca++ y PO4
8. Proteínas séricas ó índice serina – globulina
9. Creatinina
10. Ácido úrico
11. Hepatograma
12. Glicemia o PTG.
13. Fondo de Ojo.
14. Rx de tórax.
15. ECG: vigilar signos de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI)
16. Infusión de angiotensina II: se hace a las 30 semanas
17. Estudios del bienestar fetal
· Auscultación del foco fetal
· Conteo de movimientos fetales
· CTG (monitoreo)
· US (fotometría, ILA, perfil biofísico, Doppler)
18. Prueba de Gant: con la paciente acostada en decúbito lateral izquierdo, tomar la TA cada 5 minutos durante 20 – 25 minutos, y luego acostarla en posición normal y tomar la TA al 1er minuto y a los 5 minutos. El resultado es patológico si la TA aumenta en 20 mm ó más en posición normal respecto a la del DLI. Esta prueba puede tener falsos (+), no así falsos (-). 

INDICADORES DE PREECLAMPSIA GRAVE =

Hemólisis + Enzimas hepáticas que aumentan + Trombocitopenia(< 100´000/ml)