Alternativa terapeutica en los pacientes con sepsis y riesgo de evolucionar a shock septico
Autor: Dr. José Ramón Cuba Lores | Publicado:  30/05/2011 | Medicina Interna , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Medicina de Urgencias , Articulos | |
Alternativa terapeutica en los pacientes con sepsis y riesgo de evolucionar a shock septico .3

Existe un continuum de gravedad creciente desde la infección, a través de la bacteriemia y la sepsis, hasta el síndrome de alteración multiorgánica y el shock séptico. La clínica de la sepsis aguda grave es similar a la que se produce al inyectar TNF en voluntarios: fiebre, escalofríos, taquicardia, taquipnea, mialgias, cefalea y confusión. Tras la inyección de una toxina bacteriana se observa un rápido ascenso en el TNF circulante, que alcanza un pico a los 90 minutos y se elimina de la circulación antes de las 3 horas.

La fiebre es frecuente pero no constante, y el 10% de los pacientes con sepsis presentan hipotermia, en particulares recién nacidos, ancianos, alcohólicos y urémicos. El 20% de las sepsis por bacilos gramnegativos cursan con hipotermia, por lo que una temperatura rectal inferior a 36,5 ºC puede ser un indicador de sepsis. Las mialgias que acompañan los cuadros febriles infecciosos se deben a un aumento del tono muscular a través de los nervios somáticos y a lesión directa muscular. Son frecuentes en el tercio proximal de los muslos.

En la piel pueden observarse lesiones de hipoperfusión, como lividez, y de diátesis hemorrágica, como petequias y equimosis. La taquipnea, característica de la primera fase de la bacteriemia, produce una alcalosis respiratoria, que si persiste la sepsis puede evolucionar a acidosis metabólica, la hipoxemia que suele ser moderada al inicio y puede agravarse rápidamente si aparece un pulmón de shock o síndrome del distrés respiratorio del adulto. Las alteraciones mentales por hipoperfusión cerebral suelen manifestarse por signos de encefalopatía, con agitación, confusión y obnubilación progresivas.

El diagnóstico de la bacteriemia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis, sepsis grave y shock séptico debe basarse en los síntomas y signos clínicos y en los datos de laboratorios (bioquímicos, hematológicos y microbiológicos).

Habitualmente se comprueba leucopenia con desviación a la izquierda y eosinopenia y, tras pocas horas, leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda. La neutrofilia >10.000 suele ser signo de bacteriemia.

Las alteraciones en la coagulación acostumbran a ser precoces y preceden en ocasiones al shock séptico, con trombocitopenia e hiperfibrinogenemia. Rápidamente el consumo de factores de la fase plasmática evoluciona a la coagulación intravascular diseminada (CID) franca, con trombocitopenia grave, descenso del fibrinógeno y aparición de D-dímeros.

Los grandes progresos en el tratamiento etiológico de las sepsis no se han acompañado de avances paralelos en el tratamiento fisiopatológico, que ayudaría a frenar la respuesta inflamatoria sistémica a la infección. Los esteroides inhiben la síntesis de citocinas por los monocitos, y administrados en animales simultáneamente con el microorganismo los protegen contra el shock séptico, y se emplearon como la primera opción. En un metaanálisis reciente de nueve estudios controlados realizados en la década de los setenta con glucocorticoides a dosis altas (30 mg/kg de 6-metil prednisolona o equivalentes) en la sepsis grave y shock séptico, las diferencias en mortalidad (35% sin y 39% con glucocorticoides) no eran estadísticamente significativas. Excluyendo un estudio discordante, los glucocorticoides a estas dosis podían aumentar la mortalidad.

Más recientemente se han propuesto las dosis de corticoides denominadas de "estrés" (1 mg/kg/día de prednisona vía intravenosa en perfusión continua o su equivalente en hidrocortisona), basándose en una respuesta insuficiente a los esteroides en el shock séptico por el estrés. Mantenidas hasta retirar las aminas, se continúan a la mitad de la dosis 6 días más, con buenos resultados iniciales, que deberán confirmarse.

Los anticuerpos contra la endotoxina tanto policlonales (de donantes humanos inmunizados), como monoclonales (ingeniería genética), humanos o murinos, no han sido eficaces e incluso pueden aumentar la mortalidad en sepsis por grampositivos. Los antagonistas del óxido nítrico pueden mejorar la situación de hipotensión a costa de efectos secundarios tanto o más graves.

Posteriormente se han intentado encontrar fármacos antiinflamatorios no esteroideos efectivos en esta situación clínica. Entre ellos: el antagonista de los receptores de la IL-1 (IL-1ra), antibradiquininas (CP0127), anti-PAF (BN 52021), anti-TNF, receptor soluble del TNF (P80 y P55), antiprostaglandinas (ibuprofeno). Todos ellos han sido hasta el presente infructuosos, incluso algunos han aumentado la mortalidad. Un metaanálisis realizado en 1997 de 21 ensayos clínicos con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no encontró beneficios significativos en estos tratamientos (mortalidad 39% sin y 36% con estos fármacos).

A pesar de estos resultados desalentadores, se están estudiando nuevas generaciones de fármacos antiinflamatorios. Entre ellos anticuerpos que actúen en el receptor de la endotoxina CD14, fármacos que bloqueen las vías de conducción de la señal de la respuesta inflamatoria en las células como los inhibidores de la proteincinasa y los inhibidores de la formación de trombina: proteína C, inhibidor del factor tisular y antitrombina III (AT-III). La AT-III, antiproteasa sérica inhibidora de la coagulación, posee una acción antiinflamatoria per se en las sepsis graves.

El objetivo final del tratamiento etiológico debe ser la eliminación de los microorganismos responsables del cuadro clínico; por tanto, se basará en la administración de antibióticos y en la actuación médica o quirúrgica sobre el foco de sepsis. En algunos casos la existencia de colecciones purulentas o abscesos no drenados puede causar bacteriemias persistentes. La liberación de una obstrucción, especialmente en los tractos urinario o biliar, contribuye en gran medida a resolver la infección. El material protésico intravascular colonizado pueden ser causa de bacteriemia continua. En la mayoría de ocasiones únicamente su retirada permite la resolución del cuadro clínico.

Cuando todavía no se dispone de información sobre el microorganismo causal y su sensibilidad a los antimicrobianos, la antibioticoterapia inicial debe ser empírica. En su elección deberán considerarse una serie de factores como: el tipo de microorganismos que pueden ser la causa de la infección según el origen de la sepsis, la concentración que alcanza el antibiótico en ese foco, el porcentaje de resistencias intra o extrahospitalarias de los microorganismos posiblemente implicados o el estado inmunitario del paciente. Debido a la gravedad de la situación clínica los antibióticos deben alcanzar concentraciones máximas en sangre lo más precozmente posible, por lo que deben administrarse agentes bactericidas, a dosis altas, por vía intravenosa y, siempre que sea posible, combinaciones sinérgicas. La eficacia del tratamiento antimicrobiano de la sepsis se relaciona directamente con la precocidad de su instauración y con su actividad sobre el/los microorganismo/s causales. Sin embargo, una vez instaurado el shock séptico, los antibióticos apenas mejoran el cuadro tóxico durante las primeras 24 h, debido a la liberación masiva de mediadores. En pacientes graves la administración de antibióticos bactericidas puede desencadenar una lisis bacteriana y una reacción del tipo Jarisch-Herxheimer, caracterizada por escalofríos, taquipnea, fiebre, dolor de cabeza, mialgias y vasodilatación periférica.

La antibioticoterapia empírica de elección en las sepsis de origen urinario es un aminoglucósido, una cefalosporina de segunda o tercera generación o una quinolona, ya que suelen estar implicados los bacilos gramnegativos; sin embargo, cuando el paciente ha sido sometido a instrumentación de la vía urinaria o es portador de sonda vesical, deberá considerarse al Enterococcus spp como uno de los posibles agentes causales, incluyéndolo en la cobertura antibiótica. En las sepsis de origen abdominal debidas a bacilos gramnegativos asociados a anaerobios está indicada una cefalosporina de tercera generación y metronidazol, piperacilina-tazobactam, amoxicilina-ácido clavulánico y gentamicina o imipenem. Cuando el foco de origen de la sepsis es una neumonía extrahospitalaria el tratamiento será cefotaxima o ceftriaxona y eritromicina. En las neumonías intrahospitalarias de los pacientes con enfermedad de base grave o inmunosupresión el tratamiento será ceftazidima con amikacina y eritromicina o imipenem y eritromicina. Las infecciones de piel, catéteres, prótesis del sistema nervioso central (SNC) y osteomielitis requieren la elección de antibióticos eficaces frente a Staphylococcus spp y bacilos gramnegativos, como la asociación de un aminoglucósido a cloxacilina, clindamicina o vancomicina.

Los regímenes antibióticos empíricos deben ser modificados de forma apropiada una vez que se conocen los resultados de la sensibilidad del/los microorganismo/s implicados. Uno de los aspectos más importantes del tratamiento de estos pacientes reside en la expansión de volumen y la administración de fármacos vasoactivos e inotrópicos. La disminución de la volemia es constante en esta situación, debido al aumento de la permeabilidad capilar (edema), secuestro de líquido en las zonas inflamadas (tercer espacio), hinchazón celular (lesión intracelular) y aumento de la capacitancia arterial y venosa (vasodilatación y disminución de la volemia efectiva). El aporte de líquidos es importante para conseguir un gasto cardíaco elevado, necesario dada la vasodilatación intensa de estos pacientes y su estado hiperdinámico. Muchos pacientes precisan entre 4-6 litros de cristaloides. La acidosis debida a glucólisis anaerobia y formación de ácido láctico es frecuente y se corregirá con bicarbonato sódico i.v. si es grave, evitando la alcalosis que produciría una dificultad de entrega de oxígeno a los tejidos.

Se considera que la presión arterial sistólica debe ser superior a 90 mm Hg y la diuresis mayor de 0,5 mL/kg/h. Para ello la presión venosa central (PVC) se debe mantener entre 12-15 cm H2O y la presión capilar pulmonar (PCP) entre 12-15 mm Hg Por debajo de estas cifras puede existir hipovolemia, y por encima de ellas la sobrecarga de fluidos podría provocar un edema pulmonar. La función cardiaca es óptima con una presión capilar pulmonar de 18 mm Hg, pero se recomienda no pasar de 12-15. Una reposición precoz y decidida, pero con precaución, no se asocia a una mayor frecuencia de síndrome de distrés respiratorio del adulto, mientras que una reposición de líquidos tardía puede abocar al shock refractario. La velocidad de infusión oscilará entre 250-500 ml cada 15 minutos, con control de las presiones de llenado (presión venosa central (PVC) y presión capilar pulmonar (PCP)).

Los líquidos administrados pueden ser coloides o cristaloides, sin que se hayan demostrado ventajas con alguno de ellos. En casos de hipoalbuminemia inferior a 2 g/dL, la administración excesiva de cristaloides puede favorecer un descenso de presión oncótica y la aparición de edema, por lo que se administrará seroalbúmina. El suero de Ringer lactato está desaconsejado, ya que en estos casos la metabolización hepática del lactato a bicarbonato está enlentecida y puede agravar la acidosis láctica. Los concentrados de hematíes sólo se emplean cuando el transporte de oxígeno pueda estar limitado por un hematocrito bajo o en casos de hipovolemia por anemia aguda. Se mantendrá también un gasto cardíaco elevado y una presión de oxígeno arterial normal. Se aconseja un hematocrito por encima del 24%, para mantener un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos (mantener hematocrito superior a 0,24 L/L, índice cardíaco superior a 3,5 L/min y PaO2 superior a 90 mmHg). La acidosis grave hace que las aminas no actúen, por lo que se empleará bicarbonato sódico si el pH es inferior a 7,10.


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