Una vez corregido el déficit de volumen y la acidosis, si no ha mejorado la situación hemodinámica (presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg y oliguria) se instaurará soporte con fármacos vasoactivos. Hay que recordar que con TA inferior a 80 mm Hg es difícil que el riñón mantenga el filtrado glomerular. Los diuréticos, por otra parte, pueden agravar la hipovolemia relativa de estos pacientes. La noradrenalina a dosis de 0,5-2 microgramos/kg/min es la de elección en el shock séptico, ya que aumenta las resistencias vasculares sistémicas y la presión arterial. En algunos casos se pueden precisar dosis más altas de noradrenalina, aunque con control hemodinámico estricto, alcanzando en ocasiones dosis de hasta 5 microgramos/kg/min. En los casos con depresión miocárdica puede ser útil la dobutamina a dosis entre 2-30 microgramos/kg/min, o la dopexamina a dosis entre 2-4 microgramos/kg/min. La dopamina a dosis bajas (2-3 microgramos/kg/min), por su efecto vasodilatador renal, se utiliza para ayudar a mantener una diuresis aceptable

La mortalidad aumenta a medida que progresa la sepsis. En las bacteriemias no complicadas es inferior al 5%, en las sepsis del 15-20% y en las sepsis graves del 25-30%. La mortalidad del shock séptico es del 50-60% y asciende al 75% en el shock refractario. En el síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) la mortalidad es del 60-80%. Si hay criterios de síndrome de disfunción multiorgánica, la mortalidad es de alrededor del 50% si fallan dos órganos y del 85% si fallan tres órganos. La utilización de índices de valoración de gravedad, que cuantifican las alteraciones clínicas y bioquímicas, como el APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), puede ayudar a determinar la gravedad y el pronóstico de estos pacientes. Dado que una vez instaurado el shock es difícil reducir la mortalidad, los esfuerzos deben dirigirse a interrumpir la evolución de la sepsis cuanto antes. Rivers planteó algunos buscan excusas académicas para no cambiar nada y mantener el status quo, en vez de cambiar sus prácticas para mejorar sus resultados y demasiado a menudo, los escrúpulos científicos y la espera del ensaño clínico perfecto suponen una excusa conveniente para quedarse de brazos cruzados, en vez de tener esa actitud, pongamos manos a la obra con las herramientas con que disponemos hoy.

Conclusiones del capítulo

El objetivo de la terapéutica precoz en los pacientes con sepsis y riesgo a evolucionar al shock séptico, radica en la necesidad de eliminar el progreso de la sepsis, dado a que a medida que progresa la sepsis la mortalidad de los pacientes aumenta. Por lo que hemos visto en el desarrollo de este capítulo, existen muchos factores que favorecen la aparición de un shock séptico en un paciente con una sepsis, por tanto se puede ver que es muy importante actuar sobre estos desde el inicio que se sospeche de una sepsis, es decir desde que el paciente se valorado en el cuerpo de guardia o en sala antes de que sea trasladado a las salas de cuidados intensivos.

CONTROL SEMÁNTICO O GLOSARIO

Bacteriemia. Es la presencia de bacterias viables en la sangre; la presencia de virus, hongos o parásitos recibe el nombre de viremia, funguemia y parasitemia, respectivamente. Esta invasión transitoria del torrente sanguíneo es generalmente asintomática y no tiene consecuencias, excepto cuando estos microorganismos se implantan en órganos distantes de su puerta de entrada, como es el caso de la endocarditis favorecida por lesiones previas del endotelio de las válvulas cardíacas.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Es una reacción inflamatoria generalizada que puede ser de causa infecciosa, pero que también puede darse en otros procesos como: pancreatitis, isquemia, grandes quemados, hemorragias, enfermedades autoinmunes o politraumatismos. El Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) se manifiesta (pero no limitado) con dos o más de los siguientes signos: a) temperatura central superior a 38 ºC o inferior a 36 ºC; b) frecuencia cardiaca superior a 90 latidos/min; c) frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/min o PaCO2 inferior a 32 mm Hg (inferior a 4,3 kPa), y d) recuento leucocitario con más de 12 x 109/L o menos de 4 x 109/L, o fórmula con más del 10% de formas jóvenes.

Septicemia. Es un término ambiguo que se ha venido utilizando en el pasado para designar la bacteriemia o la sepsis. Debido a esta confusión, se recomienda evitar su uso en el futuro.

Sepsis. SRIS debido a una infección. Requiere la presencia de dos o más criterios de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y deberse a infección, taquipnea, taquicardia, hipertermia o hipotermia.

Sepsis grave. Sepsis que cursa con alteración de la perfusión orgánica y uno o más de los siguientes
signos: acidosis láctica (superior a 2 mmol/L), oliguria (inferior a 30 mL/h) o alteraciones mentales agudas (agitación, confusión, obnubilación). Este cuadro se denominaba en el pasado "síndrome séptico" o "sepsis con afección de algún órgano".

Shock séptico. Es la sepsis que cursa con hipotensión, a pesar de una correcta expansión de volumen y con trastornos de la perfusión orgánica. Los pacientes que reciben fármacos inotrópicos o aminas presoras pueden no estar hipotensos, pero continúan presentando alteraciones en la perfusión de algún órgano. La expresión "shock séptico refractario" se emplea para designar el shock que dura más de 1 h y no responde a la restitución de líquidos o a las aminas vasoactivas, aunque no implica irreversibilidad.

Síndrome de disfunción multiorgánica secundario a sepsis (SDMO). Afección de diferentes órganos en un paciente agudo grave, en el que la homeostasis sólo puede mantenerse mediante intervención médica. Se trata de un patrón de signos y síntomas progresivos, que conduce a la insuficiencia orgánica.

La respuesta clínica a una amplia variedad de agresiones graves que limita y antagoniza el efecto inflamatorio recibe el nombre de síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS). Se caracteriza por una disminución en la capacidad de los monocitos de producir citocinas inflamatorias (TNF-alfa o IL-6) y reducción a menos del 30% de la expresión del antígeno leucocitario humano HLADR en la superficie de los monocitos.

OBJETIVOS.

A) Objetivo general.

Elaborar alternativas terapéuticas precoces, que permitan disminuir las complicaciones y el desenlace fatal en los pacientes con sepsis y riesgo a evolucionar al shock séptico.

B) Objetivos específicos

1. Determinar las edades y sexo más frecuentes en que se presentaron pacientes con sepsis.
2. Identificar los factores predisponentes que más frecuentes se asocian a estas entidades.
3. Determinar la procedencia por servicios, así como localización de la sepsis primaría de los pacientes que llegan a nuestra sala portadores de sepsis.
4. Comprobar la precocidad en el tratamiento y evolución.
5. Mostrar las complicaciones más frecuentes, así como el porcentaje de fallecidos.


DISEÑO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, analítico, estudio de cohorte, en el período de tiempo correspondiente a Mayo del 2008 a Diciembre de 20010, en el Hospital General Docente ¨Pedro Betancourt¨ del Municipio Jovellanos.

Universo de trabajo.

Nuestro universo de trabajo estuvo constituido por los pacientes con sepsis y riesgo a evolucionar al shock séptico que acudieron al cuerpo de guardia o que se encontraban hospitalizado en dicho hospital, en el período de tiempo referido anteriormente.

Muestra:

Nuestra muestra estuvo compuesta por 100 pacientes los que se enmarcaron en nuestro universo de trabajo.

Criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión

Pacientes con sepsis y riesgo a evolucionar al shock séptico
Criterios de exclusión

Edad pediátrica
Pacientes con sepsis neurológicas y sepsis puerperal
SIDA
Pacientes con enfermedades malignas en estadios avanzados

Se utilizan durante el desarrollo de la investigación diferentes métodos del nivel teórico y empírico. Estos métodos se emplean en todas las etapas del proceso investigativo, favoreciendo al perfeccionamiento de los resultados y el buen desarrollo de la investigación.

Métodos empíricos:

Observación. (Enfermería)

Encuestas. (Pacientes y familiares)