PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN

PROBLEMA PRÁCTICO

Se desconocen los resultados de la colecistectomía videolaparoscópica en ancianos intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán”.

PROBLEMA CIENTÍFICO

La expectativa de vida en el mundo aumenta; la litiasis vesicular y sus complicaciones muy frecuentes en Cuba, se incrementan con la edad, de ahí la necesidad de intervenir a los pacientes con litiasis vesicular de forma electiva. La edad es un factor de riesgo, pero las enfermedades crónicas (casi siempre descompensadas o desconocidas en la cirugía de urgencia), son causa de un incremento de la mortalidad, desde un 1% para los casos programados, hasta un 45%, para los procedimientos urgentes; en ellos se presentan cuadros agudos, como la colecistitis aguda, la pancreatitis aguda, y la colangitis supurada, graves en todo paciente, pero muchas veces fatales en los ancianos; en los cuales existe una declinación fisiológica de órganos y sistemas que los hacen más susceptibles a complicaciones. Esto contribuiría a disminuir la morbimortalidad por complicaciones propias de una cirugía de urgencia y a mejorar la calidad de vida.

¿Estaría justificada la colecistectomía videolaparoscópica en los pacientes de la tercera edad con litiasis vesicular?

HIPÓTESIS

La técnica de la colecistectomía videolaparoscópica en ancianos es segura y posible en la cirugía electiva, con lo cual se evitarían las complicaciones de la litiasis vesicular y por tanto la cirugía de urgencia.

CONTROL SEMÁNTICO

Adulto mayor: Personas de 60 años o más.

Colecistectomía videolaparoscópica: Extirpación de la vesícula biliar por mínimo acceso.

Conversión: Pasar del proceder quirúrgico mínimamente invasivo, a la cirugía abierta.

Colecistitis: Proceso inflamatorio que afecta la vesícula biliar.

Riesgo Quirúrgico. Es el posible daño o peligro que amenaza al individuo que va a ser sometido a una intervención. Este debe considerarse individualmente porque varía con una serie de factores dependientes de cada paciente y de las condiciones que lo rodean. Se clasifican en Bueno, Regular y Malo de acuerdo a la clasificación del estado físico, la edad del paciente y la magnitud de la operación.

Clasificación del Estado Físico de acuerdo a la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).

• Estado Físico I. Paciente normal, saludable, sin otro trastorno salvo la enfermedad quirúrgica y sin alteraciones sistémicas.
• Estado Físico II. Paciente con ligero trastorno sistémico, producido por una enfermedad general o por la condición quirúrgica que no limita su actividad, se incluyen los ancianos.
• Estado Físico IV. Paciente con trastorno sistémico severo que es incapacitante y el cual es una amenaza inminente para la vida.
• Estado Físico V. Paciente moribundo el cual no se espera que sobreviva más de 24 horas con o sin la intervención quirúrgica.

Cuando el paciente es intervenido de urgencia se añade una U.

OBJETIVO

Evaluar la seguridad de la colecistectomía videolaparoscópica electiva en pacientes de la tercera edad.

CAPITULO I: Revisión Bibliográfica.

La endoscopía, data desde tiempos muy remotos. Es Albukasim (936-1013), médico cirujano árabe a quien se le atribuye la primera revisión de una cavidad interna, cuando explora el cérvix de una mujer con el reflejo de la luz mediante espejos. (17)

Durante muchos años, numerosos médicos intentaron desarrollar técnicas para explorar las cavidades corporales. El calor que generaba la luz era un obstáculo importante, es por ello que la cistoscopia permitió el desarrollo de la endoscopía en sus orígenes, al emplearse el agua como sistema de enfriamiento.

Primeras acciones quirúrgicas más allá de la Laparoscopía fueron efectuadas en 1941 por un ginecólogo francés (Palmerquien), quien realizó una esterilización quirúrgica mediante fulguración. En 1957 Hirschowits en EEUU utiliza el primer gastroscopio completamente flexible (gran paso en la endoscopía). (17)

La iluminación con luz fría desde una fuente externa, gran obstáculo que frenó durante muchos años el desarrollo de la endoscopía quedó superado y permitió el desarrollo paralelo de la Laparoscopía diagnóstica y terapéutica, en la Escuela Francesa de Clermont- Ferrand y Manhes y la Escuela Alemana de K. Semn, siempre en el campo de la ginecología. En 1980 se introduce la Tecnología del video a la endoscopía. Las imágenes que se obtienen de los videoendoscopios son de una calidad óptima, lo que ha favorecido las maniobras terapéuticas, la enseñanza y la obtención de información grafica. (17)

En 1985 en Boblingen, Alemania el cirujano Erich Muhe, realiza la primera colecistectomía laparoscópica aún sin la tecnología del video aplicado a la endoscopía, y en 1987 Philippe Mouret, en Francia, realiza la primera colecistectomía videolaparoscópica. A la cual le siguió una avalancha de operaciones, como las valvulopatías, vagotomías, esplenectomías, resecciones intestinales, Adrenalectomías, y no parece haber más obstáculos que los impuestos por los avances tecnológicos. (2, 3, 17)

Cuba no ajena al desarrollo tecnológico mundial, realiza la primera Laparoscopía en 1932, por el Dr. Ricardo Núñez Portuondo.

En 1945 el Dr. Rogelio Lavin en el Hospital Calixto García realiza la primera Laparoscopía en el diagnóstico de las afecciones hepatobiliares.

En 1956 el profesor Raimundo Llanio comienza a realizar este proceder en el abdomen agudo, aspecto que estaba contraindicado hasta ese momento y en el 1er Congreso Europeo de Endoscopia Digestiva presenta un trabajo sobre sus primeras 100 laparoscopías en el abdomen agudo; (18) creando la Escuela Cubana de Endoscopía Digestiva, que tiene hoy día la mayor experiencia mundial en este proceder. En 1984 el Dr. Julián Ruiz realiza la primera esfinterotomía endoscópica en el Hospital Enrique Cabrera.

En 1991 en Sancti Spiritus los Dres. Alfredo F. Rodríguez y Jorge García Tamarit realizan primera Colecistectomía Laparoscópica aún sin técnicas de video. En ese mismo año en el Hospital Amejeiras por un grupo de especialistas dirigidos por el Dr. José Díaz Calderín se realiza la primera colecistectomía videolaparoscópica.

En 1993 dos años más tarde se crea el Centro de Referencia Nacional para la Cirugía Endoscópica; integrado por un grupo multidisciplinario de gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos, anestesiólogos, urólogos, donde han sido entrenados en estos procedimientos gran parte de los médicos que hoy la realizan. (17)

Si bien la laparoscopia diagnóstica se ha practicado desde principios del siglo XX, ha sido la explosión de la Cirugía Laparoscópica de los últimos años, la que ha impulsado esta técnica; un valor añadido a la laparoscopía es la posibilidad de palpar, manipular, mover, disecar, resecar y biopsiar los órganos y tejidos, determinando en ocasiones cambios de estrategia terapéutica incluso va a contraindicar la cirugía orientándonos hacia otras estrategias de tratamiento. (19)

Ahora bien, el importante envejecimiento que sufre la población mundial y del que no escapa Cuba, donde el 15% de la población tiene 60 años o más, (10) ha hecho que en los últimos años se note un aumento en la frecuencia de varias enfermedades en los ancianos. La edad de la población como las técnicas quirúrgicas y anestésicas van avanzando; actualmente el 40% de las actividades quirúrgicas se centra en el tratamiento de pacientes mayores de 65 años, los cuales presentan un mayor riesgo para la cirugía que los más jóvenes. El objetivo en el tratamiento de los ancianos es ofrecerle la mejor calidad de vida posible, a pesar de que representan un desafío quirúrgico a causa de la comorbilidad asociada. (10)