Fuente: Historias clínicas

GRAFICO II: Relación Riesgo Quirúrgico - Edad en ancianos colecistectomizados, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán, febrero 2005 a marzo 2008. 

Fuente: Historias clínicas

Los pacientes ancianos con colelitiasis son más propensos que los jóvenes a padecer de complicaciones agudas como la colecistitis aguda, pancreatitis aguda de origen biliar o la coledocolitiasis. Estas complicaciones pueden hacer que en un momento dado, el procedimiento laparoscópico sea más peligroso, con un riesgo potencial mayor de aumentar la morbilidad y las conversiones a cirugía abierta. (14) Por ello es justificable un abordaje más agresivo para la colelitiasis en forma de colecistectomía electiva. (4)

A pesar de que este estudio se realizó en pacientes intervenidos de forma electiva, es importante señalar, que en la operación encontramos como puede apreciarse en la TABLA 4; hallazgos locales importantes; un 83.5% de pacientes con colecistitis crónica litiásica; resultados reportados como hallazgos operatorios por la mayoría de los autores de la literatura consultada, (4, 12, 64, 65) pero existía un 6% y un 3.3% de portadores de colecistitis aguda y subaguda respectivamente.

Las vesículas escleroatróficas; consecuencia de procesos agudos previos y que además son casi un reto quirúrgico por la posibilidad que entrañan de lesión de la vía biliar principal, estuvo presente en el 3,8% de los casos. Estos pacientes con cuadros agudos evolucionaron de forma solapada y se encontraron durante la intervención como hallazgo y fueron corroborados después en el estudio anatomopatológico, lo que demuestra que los ancianos hacen cuadros agudos prácticamente asintomáticos, por lo que las complicaciones en ellos no evolucionan como en los pacientes de menor edad donde la sintomatología es más florida.

Teniendo presente la alta probabilidad de complicaciones que tiene la patología del tracto biliar en ancianos, creemos que mientras no existan contraindicaciones médicas, los pacientes de este grupo etario que presentan colelitiasis se benefician de cirugía programada precoz. (31)

TABLA 4: Hallazgos operatorios en ancianos colecistectomizados, en el Hospital C.Q “Joaquín Albarran, febrero 2005 a marzo 2008. 

Fuente: Historias clínicas

Los ancianos no sólo presentan más posibilidades de complicación de la litiasis vesicular (colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis de origen biliar), sino que tienen más probabilidad de complicaciones durante el acto quirúrgico; debido al mayor tiempo de padecimiento de la enfermedad vesicular y más crisis agudas que hace las disecciones más difíciles por la fibrosis, inflamación y adherencias por inflamación crónica. (4)

La apertura accidental de la vesícula durante su disección con salida de bilis y cálculos a la cavidad abdominal, es frecuente y varía según las series entre el 5 y el 30% de los casos y se ha relacionado con la aparición de complicaciones precoces y tardías, reportando un total de 16 aperturas accidentales de la vesícula biliar, sin complicaciones sépticas intraabdominales. (66)

En este trabajo hubo un total de tres complicaciones, dos de ellas quirúrgicas y un paciente que presentó y se detectó durante el transoperatorio un Infarto Agudo del Miocardio.

En relación con las complicaciones quirúrgicas como puede observarse en la TABLA 5 y en la TABLA 6, fueron las siguientes: un paciente con antecedentes de haber tenido un plastrón vesicular 1 año antes, que la disección fue en extremo difícil y se le dejó drenaje, al día siguiente había bilirragia por el mismo sin participación del resto del abdomen, y se realizó colangiopancreatografía retrograda endoscópica, diagnosticándose la presencia de un conductillo biliar aberrante, se le realizó esfinterotomía, resolviéndose la bilirragia.

La otra complicación se presentó en una paciente, que había presentado un cuadro de colecistitis aguda 6 meses antes de la intervención, y había perdido más de 30 libras de peso por no poder prácticamente ingerir alimentos para evitar la reactivación del dolor, además había sido histerectomizada hacia más de 20 años y la cicatriz quirúrgica había fijado el colon transverso al ombligo, se realizó el neumoperitoneo sin dificultad, pero se produjo al pasar el trocar para la cámara una lesión en el mismo y hubo que convertir a cirugía abierta, realizándosele cierre primario de colon y colecistectomía.

Estos resultados son inferiores a los reportados por otros autores como Ballesta y colaboradores (67) que tuvieron en 232 pacientes un 10.8% de morbilidad. Otros como Verónica y colaboradores (54) reportan un 5.7% de enfermedades respiratorias altas, íleo paralítico en el 2.1% de los pacientes y sepsis de la herida en el 1.6% y una tasa de conversión de 5.7%.

Una de las complicaciones más temidas, durante la colecistectomía es precisamente la lesión de la vía biliar principal, y el cirujano no siempre es el único responsable de la lesión. La propia predisposición, constitución del paciente, variaciones anatómicas, contribuyen a desencadenarla. (68) En forma global la frecuencia de lesiones de vía biliar oscila entre un 0,1 a 0,6%. (69)

Estas lesiones son entre tres a cuatro veces más frecuente durante la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%)...A esto se suma el hecho de su mayor gravedad, al tratarse de lesiones más altas en su localización, con afectación de conductos biliares intrahepáticos. (70) Tanto la naturaleza como las consecuencias de las lesiones durante la colecistectomía varían ampliamente, así como su pronóstico. Catell (71) encuentra que en el 75% de sus casos la lesión fue debida a fallas técnicas durante la colecistectomía.

Los mecanismos de producción de las lesiones son múltiples; pero los más frecuentes a los que nos enfrentamos durante la práctica quirúrgica son los vinculados a la disposición anatómica, a las modificaciones producidas por la patología local y a factores técnicos puros, y por lo tanto dependientes del cirujano actuante.

Los factores patológicos como la colecistitis aguda que enmascara tanto estructuras biliares así como vasculares, lipomatosis, vesícula escleroatrófica, síndrome de Mirizzi, hemorragia local, fístulas colecisto-digestivas, cirrosis hepática, hipertensión portal. Las dificultades de la hemostasia de la arteria cística pueden llevar a las mismas consecuencias, ya que en el intento de pinzar el elemento que sangra se generan las lesiones del hepatocolédoco. En tercer lugar los factores técnicos. Maingot (72) dice: “la colecistectomía fácil y un cirujano carente de adecuado entrenamiento quirúrgico, constituyen una combinación siniestra”.

La mayoría de las lesiones durante la colecistectomía se produce por confundir la vía biliar principal con el conducto cístico. Sobre todo cuando la vía biliar principal es fina, facilitada por la tracción excesiva de la vesícula sumado a la presencia de un conducto cístico corto. Esta confusión puede llevar a la sección parcial, ligadura, laceraciones, quemaduras térmicas y su ulterior evolución a la estenosis así como a la resección parcial de la vía biliar principal.

Diferentes series demuestran que las lesiones durante la colecistectomía laparoscópica se reconocen usualmente durante el procedimiento o más comúnmente en el postoperatorio inmediato. (73, 74, 75)