En este trabajo no se reportan lesiones de la vía biliar principal.

Como puede apreciarse las intervenciones después de complicaciones previas de la enfermedad vesicular hacen más difícil el proceder y esto es directamente proporcional al índice de conversiones. Hubo un 1.6% de complicaciones y una tasa de conversión del 1.0% (TABLA 7). Se convirtieron dos pacientes; la paciente de la lesión de colon y un paciente con una anatomía biliar compleja, con imposibilidad de identificar los elementos del triángulo de Calot.

A pesar de que la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática, existe un porcentaje de casos que oscila entre el 1,8 y el 8,5% en los que es necesaria la conversión a cirugía abierta, lo que conlleva un aumento del tiempo quirúrgico, además de prolongar la estancia media de estos pacientes. Algunos estudios han evidenciado que cuando el porcentaje de conversión es bajo, la estancia media aumenta muy poco. (76)

Yarmuch y colaboradores (77) en un total de 10791 colecistectomías por laparoscopia, reporta 29 lesiones de la vía biliar, de las que 12 fueron consideradas graves: sección, clipaje o resección. Los 17 casos restantes corresponden a lesiones puntiformes o desgarros de la unión cístico-coledociana. Al analizarlas según estado anatomopatológico de la vesícula biliar al momento de la extirpación encontramos una incidencia de 0,13% en la colecistitis crónica simple, 0,36% y un 1,06% en la vesícula escleroatrófica. Se concluye que hay un aumento real de la lesión en la colecistectomía laparoscópica y que ello está directamente relacionado con el estado evolutivo de la enfermedad litiásica.

En general los reportes de conversión están en alrededor del 4% para la cirugía electiva, y alcanza hasta el 13-16% en la cirugía de urgencia.

Sánchez Sánchez (45) reporta que las conversiones en un total de 5000 colecistectomías realizadas, tuvieron como causa principal (0,3%) el sangramiento del lecho vesicular y las fístulas gastroentéricas, fundamentalmente las colecistocólicas. Al final reporta un porciento de conversión del 1,4.

En relación con el sangramiento del lecho vesicular, en el grupo se trata de manera constante, de buscar e identificar la presencia de arteria cística posterior, que en la cirugía abierta pasa inadvertida, pero que cuando no se identifica y chipa en la cirugía laparoscópica, causa un sangramiento molesto, en un lugar donde hay que ser precisos a la hora de controlarlo, porque puede llevar a iatrogenias de las vías biliares y muchas veces a la conversión.

En el anciano, la incidencia de litiasis biliar supera el 50%, por lo que, en teoría, las posibilidades de padecer de las complicaciones de la litiasis vesicular como el síndrome de Mirizzi se multiplican. Sin embargo, éste elevado riesgo no facilita un diagnóstico precoz, ya que el síndrome suele enmascararse tras una ictericia intermitente, una colecistitis subaguda o en el contexto de una sepsis abdominal. (78) en este trabajo no hubo pacientes portadores de esta entidad, pero consideramos válido el referirnos a ella.

Sánchez y colaboradores, (78) destacan la importancia del síndrome de Mirizzi, dentro de las colelitiasis sintomáticas en edad geriátrica, su comportamiento como urgencia quirúrgica y el no negarle a los ancianos la posibilidad de un abordaje laparoscópico con todas las ventajas que tiene para todos los pacientes en especial para los ancianos, aún cuando de cuadros agudos. El intento de realizar la intervención por vía laparoscópica siempre es válido y no debe abandonarse la posibilidad de resolver las complicaciones de la litiasis vesicular por este método.

En este trabajo no hubo sepsis de las heridas, no se han reportado litiasis residual de colédoco hasta el momento y además no hubo lesiones de la vía biliar principal, ni está reportado ningún caso de hernia incisional.

Algunos autores han observado que la morbimortalidad se incrementa con la edad, cuando se incluyen sólo pacientes mayores de 65 años, no es de extrañar por lo tanto que las colecistectomías urgentes realizadas en pacientes mayores estén asociadas con una morbimortalidad importante a pesar de los avances en los cuidados perioperatorios. (4, 6) Es de consenso tratar a los ancianos por colecistectomía laparoscópica precoz que esperar complicaciones y por lo tanto una cirugía urgente. (2, 3, 4, 6, 14,16)

La conversión a cirugía abierta no debe significar un fracaso; al contrario una variación de técnica es índice del racional y juiciosos criterio del cirujano, que toma esta decisión y lo hace a tiempo, para beneficio del paciente. No se debe forzar la solución definitiva por laparoscopia, menos aún pensando en la morbilidad innata que conllevan estos pacientes (16). Una de las cosas que hacen grande al hombre es conocer sus limitaciones, y el cirujano debe saberlo y aplicarlos sin dudarlo (2, 3, 4, 6, 14,16, 79).

Los criterios de conversión son: imposibilidad de identificar el Calot luego de 30 minutos de cirugía, hemorragia incoercible, adherencias densas que dificulten el procedimiento, evidencia de cáncer o lesión de vía biliar principal, mal funcionamiento de los equipos

TABLA 5: Complicaciones de las colecistectomías laparoscópicas en ancianos en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán, febrero 2005 a marzo 2008.