La litiasis biliar es una afección muy extendida en el mundo, según algunos afecta entre un 10 al 20% de la Población Mundial. Es bastante frecuente en los países de Europa y el hemisferio Occidental; menos frecuente y a veces raro en África.
En Asia, en el extremo Oriente no es frecuente la presencia de litiasis biliar en su forma de cálculos de colesterol; allí predominan los cálculos pigmentarios asociados a distintos parasitismos y de localización intrahepática.
En nuestro país, esta afección es muy frecuente. En los servicios de Cirugía General, ocupa el segundo lugar como causa de intervenciones en Cirugía electiva y sus complicaciones la segunda causa de cirugía de urgencia. No existen medidas que se puedan tomar para evitar la litiasis vesicular, ya que la verdadera fisiopatología de la formación de los cálculos no se conoce con certeza; sin embargo, debido a que existen algunos factores que pudieran favorecer la formación de los cálculos, se pueden tomar ciertas medidas de prevención, como: dietas bajas en grasas en aquellos pacientes que tengan tendencia a tener cifras altas de colesterol y lípidos; control de la diabetes, evitar y tratar la obesidad. (21)
Las verdaderas medidas preventivas que se pueden tomar en esta afección es el evitar las complicaciones, que, cuando aparecen, elevan grandemente la morbimortalidad, y esto se haría interviniendo de forma electiva a los pacientes portadores de litiasis vesicular. (3)
En cualquier estudio comparativo entre cirugía Laparoscópica y cirugía convencional, se demuestra que mediante el abordaje laparoscópico existe una reducción del dolor postoperatorio, un reinicio temprano del peristaltismo, una menor estadía hospitalaria y una incorporación más rápida a la actividad habitual del paciente. Hay disminución marcada de la morbilidad y la mortalidad postoperatoria y una reducción del costo, porque a pesar de lo sofisticado del equipamiento y del instrumental necesario, el corto tiempo de hospitalización y los pocos recursos (material de cura, antibióticos, trocares, etc.) empleados en estos pacientes compensan altamente el gasto. (21)
Hasta hace unos años el paciente geriátrico era considerado un enfermo con alto riesgo y la cirugía era sólo utilizada cuando otros procederes terapéuticos estaban agotados. En los últimos años, la expectativa de vida aumenta cada día al igual que el índice de intervenciones quirúrgicas y los cirujanos están más dedicados a operar estos pacientes. (14)
La OMS considera como anciano a las personas a partir de los 60 años. A pesar de que no existe un criterio unánime de cuál es el comienzo de la senectud, el envejecimiento del ser humano hay que enmarcarlo en el envejecimiento biológico y no en el cronológico puesto que el proceso de envejecimiento varía de un individuo a otro. Los pacientes ancianos no deben ser considerados como una entidad homogénea, ya que desde el punto de vista fisiológico algunos pacientes pueden parecer octogenarios jóvenes, comparados con otros que desde el punto de vista fisiológico son considerados septuagenarios relativamente viejos por este motivo Pargger (22) afirma, que la edad cronológica es menos importante que la edad biológica, en lo que concierne al riesgo de complicaciones perioperatorias.
Internacionalmente se considerada Tercera Edad, como inicio de la vejez cronológica y fue aceptada por Cuba en la Asamblea Mundial de Envejecimiento celebrada en Viena, Austria, ésta es una población de crecimiento aritmético a nivel mundial. Más de la tercera parte de estos pacientes sobrepasan los 75 años. Este cambio demográfico ha tenido un impacto enorme en la práctica de la cirugía geriátrica pues durante mucho tiempo se ha sido muy cauteloso a la hora de decidir si es favorable someter a una operación electivamente a un paciente de edad avanzada.
Diversos autores plantean que el riesgo de una operación mayor en ancianos se relaciona más con las enfermedades asociadas que con la edad. (23, 24) Se puede afirmar asimismo, que las enfermedades asociadas aumentan con la edad. (25, 26) Incluso el anciano tiene más posibilidad de sufrir complicaciones de la litiasis vesicular, como es el caso de la colecistitis aguda, pancreatitis biliar y litiasis coledociana. (27)
La opinión de Díaz Calderín (23) es que la colecistectomía electiva tiene menor mortalidad, morbilidad, índice de conversión y estadía hospitalaria que la operación urgente, concluyendo que la colecistectomía laparoscópica es segura en octogenarios, por lo que estaría justificada la operación temprana y no esperar a la aparición de complicaciones como colecistitis aguda, pancreatitis biliar o litiasis coledociana. Considerando que la edad per sé no debe constituir contraindicación para la cirugía, siempre que los órganos y sistemas esenciales, corazón, pulmón, riñón y cerebro se encuentren fisiológicamente indemnes y capaces de reaccionar al estrés impuesto por la cirugía y la anestesia.
Los ancianos son una población de crecimiento demográfico rápido en los Estados Unidos y en muchas partes del mundo desarrollado. Esta realidad tiene implicancias profundas para los clínicos, incluyendo anestesiólogos y cirujanos. El envejecimiento, por ejemplo, incrementa la probabilidad que una persona requiera un procedimiento quirúrgico. Mientras que aproximadamente 12% de la población entre 45 – 60 años pasan por la cirugía anualmente, este número se incrementa a > 21% en los mayores de 60 años. Además, aunque la mortalidad ha disminuido en los ancianos en las décadas recientes, estos siguen teniendo mayor morbilidad y mortalidad perioperatoria, que cuando los comparamos con las personas más jóvenes; incrementándose de forma significativa cuando de urgencias se trata.
Como la población de ancianos ha crecido rápidamente en los últimos años, no sólo llegan al quirófano más pacientes de esas edades, sino que debido al progreso de la cirugía y la anestesia las intervenciones quirúrgicas son mayores y de más complejidad. Con las medidas profilácticas que se adoptan para minimizar las complicaciones y la asistencia intensiva, hoy día se considera que a ningún paciente le debe ser negada una intervención quirúrgica sobre la base de la edad. Uno de los objetivos primordiales de la medicina geriátrica es disminuir la mortalidad y además mantener la autonomía y la capacidad de valerse por sí mismo. (28)
Las características físicas, fisiológicas y psicológicas del anciano lo hacen diferente del resto de los pacientes. Por ello aunque se han agrupados de acuerdo a la edad cronológica, hay que tener en cuenta las características que se corresponden con el envejecimiento.
El ser humano llega a la ancianidad por un proceso denominado envejecimiento definido por Martin (29), como el resultado de las modificaciones irreversibles de la sustancia viva en función del tiempo.
Las modificaciones fisiológicas del envejecimiento pueden ser observadas en los diferentes aparatos y sistemas del organismo.
En el sistema cardiovascular aparecen diversas modificaciones como aumento de la rigidez miocárdica, aumento de la cantidad de tejido adiposo del pericardio y pérdida de la elasticidad de las arterias coronarias. Los cambios estructurales del miocardio disminuyen el rendimiento de la contracción. Existe sustitución paulatina de las fibras musculares y elásticas de las arterias y venas por depósito de sales de calcio. La influencia de la edad sobre la presión demuestra que la presión sistólica y en menor grado la diastólica, aumentan notablemente a partir de los 40 años hasta los 70, alcanzando cifras máximas entre los 65 y 75 años, cesando el ascenso de la tensión diastólica antes que la sistólica. (29)
Las modificaciones pulmonares con el envejecimiento se producen por aumento de la rigidez de la pared torácica, leve cifosis, estrechamiento de las vías aéreas, pérdida de la capacidad de recuperación de las fibras elásticas, disminución de la superficie alveolar interna y menor ascenso del diafragma, combinados para reducir la función pulmonar y la oxigenación sistémica. La función pulmonar inclusive en pacientes añosos no fumadores se halla comprometida aún más por la posición supina. En el anciano la función renal se halla deteriorada a causa de la pérdida de nefronas y por la reducción de la perfusión sanguínea, del 50% a los 90 años de edad. Las aplicaciones de esta insuficiencia renal incluyen: excreción farmacológica alterada, reducción de la capacidad para conservar el agua y menor respuesta a las variaciones del sodio. Deberán reducirse las dosis y la frecuencia de administración de fármacos como los aminoglucósidos, antihistamínicos, digoxina, analgésicos, sedantes e hipnóticos. Debido a que los ancianos tienen la capacidad de conservación de agua reducida, están en mayor riesgo de depleción de volumen a causa de procesos tales como diarrea o vómitos.
La menor capacidad para responder a modificaciones de líquidos da por resultado mayor susceptibilidad a la hiponatremia cuando se administra al paciente dieta con restricción de sodio o bien el desarrollo de hipernatremia por restricción aún leve de líquidos. El deterioro visual y auditivo puede dar temor ante la experiencia perioperatoria del paciente y predisponerlo a la desorientación y la confusión. (5) El manejo de estos enfermos se ve complicado además por la pérdida de memoria, demencia, incontinencia urinaria y fecal, y el uso de múltiples medicamentos. La demencia se asocia con una tasa de mortalidad del 45%. No se sabe si esta elevada tasa de mortalidad se debe a la menor colaboración por parte del paciente, a mayor sensibilidad a la anestesia o al aumento de la susceptibilidad a otras complicaciones. El paciente anciano es sensible a los efectos adversos de los fármacos y a las interacciones medicamentosas. Además de la menor capacidad renal para excretar fármacos, el anciano puede tener también disminuida la absorción y el metabolismo hepático de estos agentes. Las medicaciones por vía oral pueden ser absorbidas con menor efectividad por causa de la menor actividad enzimática en las células con borde estriado ("en cepillo"), alteración en la motilidad intestinal, menor acidez gástrica y disminución en la liberación de enzimas pancreáticas. De manera similar, la absorción de los fármacos administrados por vía intramuscular o subcutánea puede estar demorada o impedida por la menor irrigación, razón por la cual es necesario repetir la administración para alcanzar los efectos deseados. (30)