El Trendelemburg invertido mejora la capacidad funcional pulmonar y disminuye el trabajo ventilatorio durante la ventilación espontánea. La precarga es disminuida y los baro-receptores incrementan el tono simpático, la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular sistémica. Esta posición en extremo puede producir una marcada reducción del retorno venoso y del gasto cardíaco dando lugar a modificaciones de la frecuencia cardíaca y caída de la presión arterial sobre todo en pacientes ancianos con escasas reservas cardiocirculatorias. De este modo pueden ser atenuadas algunas de las dificultades respiratorias inducidas por el neumoperitoneo, pero se exacerba el empeoramiento circulatorio.

La hipertensión venosa femoral y el éstasis venoso en los miembros inferiores asociados al neumoperitoneo son exacerbados por dicha posición lo que predispone a posibles episodios de embolismos, trombosis venosas y tromboembolismo pulmonar en el período postoperatorio. (42, 43, 44)

Durante toda la intervención se debe inspeccionar regularmente el abdomen, ya que los cirujanos están focalizados en un área específica del monitor, y pueden no estar al tanto de existencia de problemas en otras áreas.

Los cambios fisiológicos que se producen durante el neumoperitoneo y que tienen mayor repercusión en los ancianos por la declinación de su órganos y sistemas por el envejecimiento mismo, son controlables por los anestesiólogos debido a la modernización de las técnicas anestésicas y a al advenimiento de anestésicos de corta duración. Estos efectos indeseables son contrapesados por el sin número de ventajas que aporta la cirugía mínima invasiva como son: la recuperación mejor y más precoz, sensación superior de bienestar, menor daño tisular (concentración menor de proteína c-reactiva y de interleuquina-6 significativamente menores que en la laparotomía, lo que refleja menor daño tisular), menos sepsis de las heridas, menos dolor postoperatorio (es de tipo visceral y hombro por irritación diafragmática, mientras que en el 50 al 80% de las laparotomías es parietal), menos probabilidad de hernias incisionales, incorporación más rápida a sus tareas habituales, se evita la exposición y manipulación prolongada del intestino y se reduce la necesidad de incisión y traumatismo peritoneal, se reduce el ayuno postoperatorio y las infusiones endovenosas; por lo tanto se reduce también la estancia hospitalaria y por ende los costos. (45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52)

Existen otras alteraciones postoperatorias que se ve de forma frecuente en los ancianos que es el delirio. Esta incidencia puede reducirse según Marcoantonio y colegas (40) en uno de 3 pacientes si no utilizamos o minimizamos el uso de benzodiacepinas, anticolinérgicos, antihistamínicos, y meperidina. El hematocrito mayor de 30%, la saturación de oxígeno mayor de 90 mmHg, preferiblemente mayor de 95% y movilización rápida también pueden ser útiles.

En conclusión, nuestras evidencias señalan que la edad avanzada, niveles elevados del contaje blanco, de bilirrubina, y fosfatasa alcalina son factores independientes que se asocian con las altas tasas de complicaciones. (53)

La razón más común para convertir el procedimiento a cirugía abierta en los ancianos, es la imposibilidad de identificar la anatomía quirúrgica de la vesícula y vías biliares debido al mayor tiempo de padecimiento de la patología biliar y a la frecuencia de cuadros agudos y subagudos que debieron ser tratados médicamente por la edad del paciente y el riesgo que presentaban para una intervención quirúrgica, negándoles una cirugía electiva. Cuando estos pacientes son intervenidos; como casi siempre ocurre por cuadros agudos (de urgencia); el índice de conversión y de complicación son altos, porque desde el punto de vista quirúrgico la disección es difícil y las enfermedades asociadas están descompensadas. (53, 54, 55)

CAPITULO II: Diseño metodológico de la investigación.

DISEÑO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio retro y prospectivo, descriptivo, de corte transversal, de todos los pacientes de 60 años o más con diagnóstico de colecistopatía, intervenidos de forma electiva por cirugía mínima invasiva, en el período de febrero del 2005 a marzo del 2008; en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”.

Universo: Todos los pacientes de 60 años o más con afecciones de la vesícula biliar que fueron intervenidos quirúrgicamente por videolaparoscopía.

Criterios de inclusión: Adultos de ambos sexos, sin límite de edad que fueron colecistectomizados por cirugía mínima invasiva.

Criterios de exclusión: Pacientes menores de 60 años. Pacientes con contraindicación para el abordaje laparoscópico y para la anestesia general.

Criterios de salida: Pacientes con historias incompletas o extraviadas.

METÓDICA

Para la recolección de datos se obtuvo de la oficina de Cirugía de mínimo acceso del hospital, las historias ambulatorias de cirugía laparoscópica, de las cuales se extrajeron todos los datos necesarios para la realización de esta tesis, previa confección de una encuesta para el vaciado de los mismos (Anexo).

A cada paciente se le tomó datos demográficos generales, antecedentes patológicos personales (APP), intervenciones anteriores, ultrasonido de hemiabdomen superior, química sanguínea, electrocardiograma y RX de tórax. El estado físico se clasificó según la American Society of Anestesiologist (ASA) la cual las divide en 5 clases.

El estado físico se refiere a la condición médica del paciente (presencia o ausencia de enfermedad) y a la eficiencia, reserva y función de sus sistemas orgánicos, independiente al tipo de Cirugía. Se tomó el riesgo quirúrgico que tenía la historia de anestesia confeccionada por el especialista en la consulta preoperatoria. Fueron reflejados otros datos de interés como fueron, las complicaciones transoperatorias, el tiempo quirúrgico, causa de conversiones, complicaciones postoperatorias, y estadía hospitalaria; con lo cual se confeccionó una base de datos.

Escenario: Consulta de Cirugía mínimamente invasiva, consulta de anestesia, salón de operaciones, sala de recuperación, sala de cirugía ambulatoria.

En todos los casos para la realización de la colecistectomía, se utilizó la posición americana (el cirujano a la izquierda del paciente, que se sitúa en la mesa quirúrgica en decúbito supino, el 1er ayudante a la derecha y el ayudante de cámara a la izquierda del cirujano).

El neumoperitoneo se realizó siempre con aguja de Veress. La presión intraabdominal (neumoperitoneo) no sobrepasó los 12 mmHg, y el flujo se mantuvo en 2,5 L / minuto, con lo cual se evitó en gran medida los cambios hemodinámicos producidos por el aumento de la presión intraabdominal y la absorción rápida del CO2, desde el peritoneo a la circulación sistémica. Estos cambios son más manifiestos en los ancianos por tener una reserva cardiopulmonar disminuida por el envejecimiento.

Se practicaron tres o cuatro puertos de trabajo según preferencias del cirujano y/o estado vesicular (trocar inicial supraumbilical; accesorios subcostales, en líneas axilar anterior, media clavicular y epigástrica).

La extracción del órgano se efectuó siempre por el puerto epigástrico. A todos los pacientes se les administró 3 gramos de Cefazolina perioperatorio (en la inducción anestésica, a la hora de la primera administración y 8 horas después), en los pacientes alérgicos se utilizó Ciprofloxacina.

Las intervenciones se realizaron por el mismo equipo de trabajo, entrenado para realizar dicho proceder, después de haber superado la curva de aprendizaje. Se controló el tiempo quirúrgico empleado desde el inicio del neumoperitoneo, hasta los puntos de piel.

Procesamiento de datos: Los textos fueron procesados en un sistema de gestión de base de datos utilizando el paquete de Microsoft Word con ambiente de Windows XP. La presentación de los resultados para su mejor comprensión de realizó a través de gráficos y tablas utilizando el paquete Excel XP.

Los resultados de las variables analizadas, se mostraron en cifras absolutas, medias, límites y porcentajes por tratarse de un estudio descriptivo; de acuerdo a los objetivos específicos planteados a través de la discusión basada en la bibliografía revisada.

Para el diseño metodológico utilizamos el método observacional, mediante el cual analizamos los resultados de la colecistectomía videolaparoscópica en los pacientes de 60 años o más.

Se realizó un análisis documental aplicando métodos de nivel teórico, como el histórico-lógico; el cual nos permitió, hacer un estudio del problema de la investigación en años anteriores. Mediante el método de análisis-síntesis se realizó la interpretación, de fuentes bibliográficas, para determinar las posiciones teóricas que sustentan la solución del problema científico; y el método hipotético-deductivo el cual posibilitó el surgimiento del conocimiento a partir de influencias teóricas, ayudándonos a corroborar la hipótesis e inferir conclusiones.