El envejecimiento va acompañado de pérdidas importantes en las células cerebrales como disminución de la cantidad de agua en el cerebro, los lípidos totales y las proteínas así la vida de relación con el mundo externo se hace progresivamente más difícil a causa de la presbiacusia.

Todas las modificaciones fisiológicas que se producen en los ancianos, asociado a las enfermedades concomitantes ha hecho que durante años se fuera menos agresivo ante entidades como la litiasis vesicular, llevándolos muchas veces a una cirugía abierta de urgencia. Smith y Max (13) publicaron una tasa de morbimortalidad tras colecistectomía abierta del 25% en pacientes entre 60 y 69 años, incrementándose hasta el 50% en pacientes mayores de 70 años. Sabemos por lo tanto que el tratamiento quirúrgico tiene un mayor riesgo en los pacientes mayores, aunque esto no supone una contraindicación formal para la indicación quirúrgica.

La patología del tracto biliar constituye el problema por el que con más frecuencia requieren tratamiento quirúrgico los pacientes mayores, ya que se ha demostrado en estudios de autopsia que la presencia de cálculos en la vesícula aumenta con la edad (se presenta en el 51,9% de los pacientes con edades comprendidas entre 70 y 80 años por tan sólo 8,9% de los pacientes que se encuentran en la tercera década de la vida). (13) Desde su introducción en 1988, la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en la técnica de elección para el tratamiento de la colelitiasis, (13,16) y a medida que se ha ido superando la curva de aprendizaje ha ido disminuyendo la tasa de conversiones y la morbimortalidad, por lo que se ha podido ampliar la edad de los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico. (31)

En los cuidados quirúrgicos del paciente anciano, como sucede con cualquier persona anciana potencialmente enferma, es el de las intervenciones planeadas o de urgencia. La cirugía de urgencia se vincula, de manera típica, con tasas de morbilidad y mortalidad más altas. En una serie de 795 pacientes mayores de 90 años de edad, Hosking y colaboradores (32) observaron una mortalidad a 30 días de 17.4% después de una operación de urgencia, contra una de 6.8% en caso de cirugía electiva. Fue también significativamente más alta la morbilidad perioperatoria (infarto del miocardio, embolia pulmonar, problemas neurológicos, mal función renal, mal función biliar o ventilación mecánica prolongada) en el grupo de pacientes operados de urgencia, de 20.7%, contra 7.5% en cirugía planificada.

Dos ejemplos clásicos del efecto del retraso quirúrgico son los datos de apendicitis y litiasis biliar en los ancianos. En ambos casos se pone de relieve la necesidad de tomar una actitud enérgica y no pasiva cuando se sospeche una enfermedad en el abdomen que requiera operación. Son de importancia capital el envío oportuno para el tratamiento planeado de una enfermedad tratable, índice elevado de sospecha en los pacientes que sufren de dolor abdominal y operación temprana para garantizar los buenos resultados quirúrgicos y la conservación de una buena calidad de vida. El retraso en el diagnóstico y la demora del tratamiento en esta población, no hacen más que incrementar la tasa de mortalidad. (32)

Bueno Lledó y colaboradores (11) plantean que aunque la edad no debe ser un factor excluyente para la colecistectomía laparoscópica, la tasa de conversión, las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria son mayores en estos pacientes que en el resto de la población. Son características la mayor morbilidad por la enfermedad de base, y una evolución más larga del cuadro con hallazgos más frecuentes de colecistitis evolucionada, que complican el abordaje laparoscópico en estos pacientes.

Los índices de mortalidad recogidos en la literatura médica van desde 0,0% en los pacientes de Barrat y otros; 0,1% en los de Perissat hasta 6,2% publicado por Ballesta López y otros. La colecistectomía electiva tiene menor mortalidad, morbilidad, índice de conversión y estadía hospitalaria que la operación urgente. Maxwell y otros, concluyeron que la colecistectomía laparoscópica es segura en octogenarios, por lo que estaría justificada la operación temprana y no esperar a la aparición de complicaciones como colecistitis aguda, pancreatitis biliar o litiasis coledociana. (23)

La colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas irrefutables cuando la comparamos con la cirugía abierta, así Felices Montes y colaboradores (33) en un estudio comparativo entre cirugía abierta y laparoscópica en el anciano llegaron a la conclusión, de que todavía existen algunos subgrupos de enfermos, en los cuales se emplea aún el abordaje abierto tradicional, ellos son los pacientes con colecistitis aguda y los ancianos. Refieren que aunque la vía laparoscópica no tenga iguales resultados en los ancianos cuando se comparan con los más jóvenes, es indiscutible sus ventajas cuando la comparamos con la cirugía abierta. Se reafirma que para disminuir las lesiones de las vías biliares debido a una complicación aguda, es necesario el tratamiento de la colelitiasis de forma electiva por vía laparoscópica.

Lucena, (34) realiza un estudio comparativo entre la colecistectomía laparoscópica y la colecistectomía abierta por minilaparotomía y concluye, que la colecistectomía laparoscópica causa menor dolor y precisa menos consumo de analgésicos y antieméticos que la convencional; asimismo, el período de incapacidad es más corto y se obtienen excelentes resultados en la calidad de vida.

Bueno Lledó (11) no sólo se refiere al tratamiento precoz de la litiasis biliar sintomática en los ancianos; sino que propone y muestra resultados alentadores de la factibilidad de la colecistectomía laparoscópica en ancianos con colecistitis aguda.

Está demostrado que la edad, el sexo masculino, los hallazgos ecográficos de colecistitis aguda evolucionada y la intervención, se relacionan con una mayor probabilidad de conversión a cirugía abierta, debido a una intervención a priori técnicamente dificultosa; (35, 36) además los ancianos tienen historia prolongada de colelitiasis sintomática con antecedentes de cólicos hepáticos repetidos (31,4%) y un componte añadido de inflamación y dificultad en la disección quirúrgica de la vesícula biliar. Afirma además de que “El retraso en el tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar, por tanto, está asociado a un alto porcentaje nada despreciable de complicaciones y a una hospitalización más prolongada”. (11, 37, 38)

No sólo la edad del paciente y la comorbilidad presente a medida que se envejece hicieron que en sus inicios la colecistectomía videolaparoscópica fuera una contraindicación relativa en ellos, sino también, el neumoperitoneo necesario para realizar la intervención, la elección del dióxido de carbono como gas y el uso de posiciones antifisiológicas durante el acto quirúrgico son particularidades de la cirugía Laparoscópica que la diferencian de la cirugía convencional. El conocimiento de las implicaciones fisiopatológicas de las mismas sobre el metabolismo y el estado cardiorrespiratorio del paciente son de vital importancia en la estimación de los problemas potenciales pertinentes al acto anestésico.

La entrada de gas al abdomen con sus respectivas variaciones de la presión intraabdominal (PIA) genera una serie de cambios fisiológicos sobre los vasos mayores abdominales, circulación abdominal y visceral, sobre el diafragma y mediante éste a la cavidad torácica. Todo ello produce consecuencias cardiovasculares, respiratorias, esplácnicas y renales así como incremento de la presión venosa cráneo espinal, la absorción de endotoxinas provenientes de la cavidad peritoneal y la disminución del flujo sanguíneo proveniente de los miembros inferiores es otros de sus efectos. (32)

Numerosos estudios son testimonio de que los mejores resultados dependen de una buena valoración preoperatoria así como de la identificación y profilaxis de los riesgos. (39, 40)

La anestesiología moderna con todos sus avances tecnológicos permite asumir de manera segura este tipo de paciente sin que constituya una razón de temor para los anestesiólogos, pues es bien sabido que el anciano que no sea operado de forma electiva tendrá que intervenirse casi siempre de urgencia en peores condiciones, de ahí la preferencia de acogerse a esta moderna técnica y aprovechar todas sus ventajas quirúrgicas y anestésicas.

Los procedimientos mínimamente invasivos han sido el desarrollo natural de los esfuerzos por lograr intervenciones beneficiosas al costo más bajo para el paciente.

Este tipo de cirugía es sin dudas una oportunidad más de vida en la tercera edad puesto que sus ventajas hacen que los ancianos sobrevivan más ante los procesos quirúrgicos.

Los cambios hemodinámicos durante la intervención debidos a la compresión de la vena cava inferior, disminución de la precarga, tendencia a arritmias, etc.; producidos por el neumoperitoneo son benignos en la mayoría de los pacientes, y permite realizar la colecistectomía aún en pacientes con ASA III, y alto riesgo cardíaco. El neumoperitoneo debe hacerse de forma progresiva y no se debe sobrepasar el límite de 12 mmHg de presión intraabdominal.

Más del 60% de los pacientes mayores de 75 años son ASA III o IV.

Las directrices básicas para la monitorización en los ancianos para procedimientos laparoscópico, no difiere de las generales para cualquier anestesia, la monitorización electrocardiográfica, la pulsioximetría, y el control de la presión arterial son esenciales, así como las presiones de la vía respiratoria e intraabdominal. La medida de ETCO2 (CO2 expirado) es efectiva para la detección de complicaciones, pero es sólo aconsejable. Aunque los pacientes sanos mantienen unos buenos valores de CO2 arterial, las variaciones en esta medida pueden no reflejarse en el ETCO2 en pacientes con enfermedad cardiopulmonar. Por ello la gasometría arterial debe considerarse en los pacientes de alto riesgo, o en situaciones de hipoxemia intraoperatoria, elevación de la presión aérea, o cambios repentinos en el ETCO2. (10, 41)

Es necesaria una monitorización estrecha durante el neumoperitoneo, para detectar precozmente complicaciones catastróficas, como la punción vascular y una embolia gaseosa y la inspección física para la detección de enfisema subcutáneo.